Herzinsuffizienz und Arrhythmien

ZusammenfassungDie häufigsten und prognostisch bedeutsamsten Arrhythmien bei der Herzinsuffizienz sind Vorhofflimmern und ventrikuläre Arrhythmien. Pathophysiologisch liegen beiden Arrhythmien eine Aktivierung des neurohumoralen Systems im Rahmen des Remodelings, myokardiale Hypertrophie bzw. Fibrose sowie Änderungen der kardialen Erregungsleitung und der Repolarisation zugrunde. Vorhofflimmern führt zu einer Beeinträchtigung der kardialen Hämodynamik, erhöht die Mortalität und das Risiko für thromboembolische Komplikationen. Die Therapie fokussiert daher auf die Antikoagulation, den Erhalt des Sinusrhythmus bzw. eine Frequenzkontrolle, wenn ein Sinusrhythmus nicht mehr dauerhaft erhalten werden kann. Da die antiarrhythmische Therapie praktisch auf Amiodaron beschränkt ist, spielt die Katheterablation eine zunehmende Rolle, wenn ein Erhalt des Sinusrhythmus das therapeutische Ziel ist. Allerdings ist der Eingriff bei herzinsuffizienten Patienten komplex und sollte in erfahrenen Zentren durchgeführt werden. Auch für ventrikuläre Arrhythmien sind die Möglichkeiten der medikamentösen Therapie beschränkt, daher ist bei Patienten mit ausgeprägter systolischer Herzinsuffizienz oft ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) indiziert. Allerdings ist die Datenlage für Patienten mit nicht ischämischer Kardiomyopathie etwas schlechter als für Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion nach Infarkt. Auch bei ventrikulären Tachykardien spielt die Katheterablation bei Herzinsuffizienz eine zunehmende Rolle, besonders bei ischämischen Patienten. Sie kann die Häufigkeit von ventrikulären Tachykardien und ICD-Schocks reduzieren, ein Nutzen hinsichtlich Mortalität ist allerdings nicht nachgewiesen.

Update ESC-Leitlinie Synkope 2018

Was ist neu? Initiale Abklärung und Risikostratifizierung Die neue Leitlinie bietet eine klare Anleitung zur sicheren und effizienten Abklärung und Therapie von Patienten mit Synkopen. Neue Konzepte beinhalten Strategien zur Risikostratifizierung, vernünftigen Entscheidung für den diagnostischen Pfad sowie restriktive Kriterien für eine stationäre Aufnahme. Diagnostische Tests Aufwertung des EKG-Monitorings mittels implantierbarem Loop-Rekorder (ILR). Bewertung des Kipptisch-Tests als Bestätigungstest bei V. a. Reflexsynkope oder Nachweis einer unspezifischen Hypotonie-Neigung. Videoaufzeichnungen durch Smartphones werden einbezogen. Vorgehen bei ungeklärter Synkope Empfehlung zu einem klaren diagnostischen Entscheidungspfad zum Asystolie-Nachweis für Patienten > 40 Jahre mit schweren, rezidivierenden und unvorhersehbaren (ohne Prodromi einsetzenden) Synkopen. Therapie der Synkopen Geänderte Algorithmen zur Therapie von Reflexsynkopen inkl. der seltenen Indikationsstellung zur Schrittmachertherapie. Indikation zur Implantation eines ICD (implantierbarer Kardioverter-Defibrillator) bei hohem Risiko für den plötzlichen Herztod. Organisatorische Aspekte Interdisziplinäre Synkopen-Einheiten werden empfohlen.