Oberflächliche Venenthrombose

Was ist neu? Epidemiologie und Risikofaktoren Eine deutsche Registerstudie zeigt, dass Risikoprofile, klinisches Bild und Behandlungsmuster bei oberflächlicher Venenthrombose (OVT) sehr heterogen sind. Ebenso variieren Dosierung und Therapiedauer der Antikoagulation (AK) erheblich. Trotz initialer AK besteht nach 3 Monaten ein beachtliches Risiko für venöse Thromboembolien (VTE), Rezidive oder Ausdehnung. Im Gegensatz zu aktuellen Leitlinienempfehlungen erhielt ein Drittel der Patienten entweder Heparine, orale Antikoagulanzien oder gar kein Antikoagulans. Eine gleichzeitige, oft asymptomatische tiefe Venenthrombose (TVT) findet sich gehäuft nach Hospitalisierung oder Immobilisation, vorausgegangener VTE, bei Autoimmunerkrankungen, höherem Alter, Malignom und bei OVT in einer nichtvarikösen Vene oder bei Ausdehnung in eine Perforansvene. Dies sind häufig auch Risikofaktoren für thromboembolische Komplikationen im Verlauf. Therapie Aufgrund einer großen Placebo-kontrollierten Studie mit klinischen Endpunkten ist Fondaparinux 1-mal 2,5 mg über 4–6 Wochen die in den Leitlinien empfohlene Therapie. Auch eine intermediäre Dosis von niedermolekularem Heparin (NMH) kann erwogen werden. Bei Hochrisikopatienten war 1-mal 10 mg Rivaroxaban gegenüber Fondaparinux nicht unterlegen. Ob bei hohem Risiko eine 45-tägige Therapie ausreicht, muss weiter untersucht werden.

Antikoagulation bei chronisch nierenkranken Menschen mit Vorhofflimmern

ZUSAMMENFASSUNGBei Patienten mit Vorhofflimmern besteht ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Komplikationen und insbesondere Schlaganfall. Patienten mit chronischer Nierenerkrankung haben gehäuft Vorhofflimmern und sowohl ein erhöhtes Blutungs- wie auch Schlaganfallrisiko. Für Patienten mit einer Kreatinin-Clearance von bis zu 25–30 ml/min sind Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOAK) evidenzbasiert zur Schlaganfallprävention den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) vorzuziehen. Darunter bzw. bei Dialysepatienten liegen keine wissenschaftlichen Daten vor; hier muss das Konzept (keine Antikoagulation vs. NOAK vs. Vorhofohrverschluss vs. VKA) individuell entschieden werden, wobei die Gabe von VKA die schlechteste Lösung zu sein scheint.

Thromboembolische Komplikationen bei COVID-19

Was ist neu? Laborchemische Gerinnungsauffälligkeiten bei COVID-19 COVID-19-Patienten weisen häufig stark erhöhte D-Dimer-Werte auf. Die Höhe und der Verlauf scheinen mit dem Krankheitsverlauf und der Prognose zu korrelieren. Bei signifikanter Erhöhung sollte eine medikamentöse Thromboseprophylaxe erwogen werden. Der Verlauf der Prothrombinfragmente F1 + F2 scheint ebenfalls mit dem klinischen Verlauf zu korrelieren und könnte bei Verfügbarkeit zur Verlaufsbeurteilung der Gerinnungsaktivierung mit herangezogen werden. Thrombozytopenien bei COVID-19-Erkrankten sind häufig, sollten jedoch mittels weiterführender Diagnostik auf Differenzialdiagnosen geprüft werden. Risiko thromboembolischer Komplikationen bei COVID-19 COVID-19-Erkrankte haben ein deutlich erhöhtes Risiko für venöse und arterielle thromboembolische Ereignisse, und insbesondere intensivmedizinisch betreute Patienten bedürfen einer engmaschigen Kontrolle. Bestehende Algorithmen zur Diagnostik einer Lungenarterienembolie können wegen der sehr häufigen Konstellation „pulmonale Symptome + erhöhte D-Dimere“ bei COVID-19 nur eingeschränkt angewendet werden und bedürfen einer Anpassung an diese Erkrankung. Bei Lungenarterienembolien handelt es sich wahrscheinlich um lokal entstandene „Immunothrombosen“, was bei der Befundinterpretation einer pulmonalen Bildgebung zu beachten ist. Empfehlungen zur Thromboseprophylaxe bei COVID-19 Aufgrund des überdurchschnittlich hohen VTE-Risikos hospitalisierter COVID-19-Patienten sollte eine leitliniengerechte Thromboseprophylaxe unbedingt durchgeführt werden – bei Patienten mit besonders hohem Basisrisiko sollten höhere Heparindosierungen, posthospitale Verlängerungen und ggf. sogar primär ambulante Thromboseprophylaxestrategien erwogen werden. Eine bereits vor der COVID-19-Erkrankung etablierte Antikoagulationstherapie (bspw. für Vorhofflimmern oder frühere VTE) sollte fortgeführt werden.

BMI und Raucherstatus beeinflussen Revisionsrisiko nach Gelenkersatz nicht

Übergewichtige und rauchende Patienten haben nach einem totalen Knie- (TKR) oder Hüftersatz (THR) unter anderem ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Komplikationen. Ob die Patienten auch häufiger eine operative Revision benötigen, ist unklar. Eine aktuelle Studie untersucht den Zusammenhang zwischen Body-Mass-Index (BMI) und Raucherstatus und dem Risiko für eine Revision nach dem Gelenkersatz.

Herzinsuffizienz und Arrhythmien

ZusammenfassungDie häufigsten und prognostisch bedeutsamsten Arrhythmien bei der Herzinsuffizienz sind Vorhofflimmern und ventrikuläre Arrhythmien. Pathophysiologisch liegen beiden Arrhythmien eine Aktivierung des neurohumoralen Systems im Rahmen des Remodelings, myokardiale Hypertrophie bzw. Fibrose sowie Änderungen der kardialen Erregungsleitung und der Repolarisation zugrunde. Vorhofflimmern führt zu einer Beeinträchtigung der kardialen Hämodynamik, erhöht die Mortalität und das Risiko für thromboembolische Komplikationen. Die Therapie fokussiert daher auf die Antikoagulation, den Erhalt des Sinusrhythmus bzw. eine Frequenzkontrolle, wenn ein Sinusrhythmus nicht mehr dauerhaft erhalten werden kann. Da die antiarrhythmische Therapie praktisch auf Amiodaron beschränkt ist, spielt die Katheterablation eine zunehmende Rolle, wenn ein Erhalt des Sinusrhythmus das therapeutische Ziel ist. Allerdings ist der Eingriff bei herzinsuffizienten Patienten komplex und sollte in erfahrenen Zentren durchgeführt werden. Auch für ventrikuläre Arrhythmien sind die Möglichkeiten der medikamentösen Therapie beschränkt, daher ist bei Patienten mit ausgeprägter systolischer Herzinsuffizienz oft ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) indiziert. Allerdings ist die Datenlage für Patienten mit nicht ischämischer Kardiomyopathie etwas schlechter als für Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion nach Infarkt. Auch bei ventrikulären Tachykardien spielt die Katheterablation bei Herzinsuffizienz eine zunehmende Rolle, besonders bei ischämischen Patienten. Sie kann die Häufigkeit von ventrikulären Tachykardien und ICD-Schocks reduzieren, ein Nutzen hinsichtlich Mortalität ist allerdings nicht nachgewiesen.

Blutgerinnungsstörungen unter ECMO- und LVAD-Therapie

ZusammenfassungBei Patienten mit schwerem respiratorischem und kardialem Versagen eignen sich die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) und linksventrikuläre Herzunterstützungssysteme (LVAD) zur Stabilisierung der Vitalparameter. Deshalb sind ECMO- und LVAD-Systeme zu wichtigen Werkzeugen der modernen Medizin geworden. Sie können jedoch eine Koagulopathie induzieren, die durch hämorrhagische und thromboembolische Komplikationen geprägt ist.