Update Vorhofflimmern: Die ESC-Leitlinien 2020 sowie aktuelle Daten zur frühen antiarrhythmischen Therapie

ZusammenfassungVorhofflimmern geht mit einer beträchtlichen Belastung für Patienten und das Gesundheitssystem einher. Jeder dritte heute 55-Jährige wird zeitlebens an Vorhofflimmern erkranken. Trotz Verbesserungen des Managements von Vorhofflimmern verbleibt ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Die neuen Vorhofflimmer-Leitlinien der European Society of Cardiology stellen ein integratives Therapiekonzept in den Mittelpunkt. Der neue Therapie- und Diagnosealgorithmus „CC to ABC“ umfasst sowohl Diagnosestellung („confirm“) und Klassifizierung („characterise“) als auch Therapie („avoid stroke“, „better symptom control“, „comorbidities“). Neue orale Antikoagulanzien stehen unter Anwendung des CHA2DS2-VASC-Scores im Zentrum der Vorbeugung von Schlaganfällen. Neben der Frequenzregulierung werden rhythmuserhaltende Maßnahmen wie die medikamentöse antiarrhythmische Therapie oder die Katheterablation mit prognostischer Relevanz für bestimmten Patientengruppen empfohlen. Die Adressierung von Risikofaktoren und Komorbiditäten wie arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Adipositas und Schlafapnoe wirkt ergänzend und sollte Teil jedes Behandlungskonzepts sein. Die im August 2020 publizierte EAST-AFNET 4-Studie zeigt als erste große randomisierte Studie, dass die frühe rhythmuserhaltende Therapie zusätzlich zur leitlinienbasierten Vorhofflimmertherapie zur Vermeidung von kardiovaskulärem Tod und Schlaganfällen beiträgt. In Anbetracht der Sicherheit von Antiarrhythmika und Katheterablation sollte die frühe Einleitung einer rhythmuserhaltenden Therapie bei allen Patienten in den ersten Monaten nach der Erstdiagnose von Vorhofflimmern erwogen werden, um positive Effekte nicht zu verpassen.

Herzinsuffizienz und Arrhythmien

ZusammenfassungDie häufigsten und prognostisch bedeutsamsten Arrhythmien bei der Herzinsuffizienz sind Vorhofflimmern und ventrikuläre Arrhythmien. Pathophysiologisch liegen beiden Arrhythmien eine Aktivierung des neurohumoralen Systems im Rahmen des Remodelings, myokardiale Hypertrophie bzw. Fibrose sowie Änderungen der kardialen Erregungsleitung und der Repolarisation zugrunde. Vorhofflimmern führt zu einer Beeinträchtigung der kardialen Hämodynamik, erhöht die Mortalität und das Risiko für thromboembolische Komplikationen. Die Therapie fokussiert daher auf die Antikoagulation, den Erhalt des Sinusrhythmus bzw. eine Frequenzkontrolle, wenn ein Sinusrhythmus nicht mehr dauerhaft erhalten werden kann. Da die antiarrhythmische Therapie praktisch auf Amiodaron beschränkt ist, spielt die Katheterablation eine zunehmende Rolle, wenn ein Erhalt des Sinusrhythmus das therapeutische Ziel ist. Allerdings ist der Eingriff bei herzinsuffizienten Patienten komplex und sollte in erfahrenen Zentren durchgeführt werden. Auch für ventrikuläre Arrhythmien sind die Möglichkeiten der medikamentösen Therapie beschränkt, daher ist bei Patienten mit ausgeprägter systolischer Herzinsuffizienz oft ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) indiziert. Allerdings ist die Datenlage für Patienten mit nicht ischämischer Kardiomyopathie etwas schlechter als für Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion nach Infarkt. Auch bei ventrikulären Tachykardien spielt die Katheterablation bei Herzinsuffizienz eine zunehmende Rolle, besonders bei ischämischen Patienten. Sie kann die Häufigkeit von ventrikulären Tachykardien und ICD-Schocks reduzieren, ein Nutzen hinsichtlich Mortalität ist allerdings nicht nachgewiesen.

Antiarrhythmische Therapie asymptomatischer Herzrhythmusstörungen

ZusammenfassungAsymptomatische Herzryhthmusstörungen bedürfen einer exakten kardiologischen Diagnostik. Diese beinhaltet eine ausführliche Anamnese, Familienanamnese und kardiologische Untersuchungen, die EKG, Belastungs-EKG, Langzeit-EKG, Echokardiografie und im Einzelfall weitere Spezialitäten umfassen. Dabei sind ggfs. Untersuchungen wie Kernspintomografie, Rechts- und Linksherzkatheter, Koronarangiografie und elektrophysiologische Diagnostik sinnvoll. Nur dann ist eine klare Definition des Risikos möglich. Eine primär medikamentöse antiarrhythmische Therapie bei asymptomatischen Patienten ist nicht belegt. Für Spezialfälle mag bei Patienten mit belastungsinduzierbaren supraventrikulären und ventrikulären Extrasystolen ohne Hinweis auf eine kardiale Erkrankung eine Betablockertherapie noch erlaubt sein. Regelmäßige kardiologische Kontrollen sind bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen und arrhythmogenen Erkrankungen notwendig.

Management Vorhofflimmern – die aktualisierte ESC-Leitlinie 2016

Was ist neu? EKG-Diagnostik/Screening/Klassifikation Der Begriff „valvuläres Vorhofflimmern“ wird in der Leitlinie nicht mehr verwendet. Die Klassifikation von paroxysmalem und persistierendem Vorhofflimmern hat sich geringfügig geändert. Ein regelmäßiges, zufälliges Screening auf Vorhofflimmern nach dem 65. Lebensjahr sowie die Suche nach asymptomatischen atrialen Hochfrequenzepisoden bei Herzschrittmacherpatienten wird empfohlen. Die Beeinflussung kardiovaskulärer Risikofaktoren (u. a. Blutdruckeinstellung, Gewichtsreduktion) wird besonders betont. Für die Einteilung der Symptomatik hat sich die EHRA-Klassifikation geringfügig geändert. Schlaganfallprävention Eine orale Antikoagulation wird für alle Männer mit einem CHA2DS2-VASc-Score von > 2 sowie Frauen mit einem CHA2DS2-VASc-Score > 3 empfohlen. Nicht-Vitamin-K-basierte orale Antikoagulanzien (NOAK) werden bei Neueinstellungen als Antikoagulanzien der ersten Wahl empfohlen. Vitamin-K-abhängige Antikoagulanzien (VKA) sollen primär lediglich zur Schlaganfallprophylaxe bei mittel- bis hochgradiger Mitralklappenstenose oder mechanischen Herzklappen eingesetzt werden. Nach jeder medikamentösen und/oder elektrischen Kardioversion sollte unabhängig vom CHA2DS2-VASc-Score eine zumindest 4-wöchige orale Antikoagulation erfolgen. Die Verwendung von Blutungs-Scores tritt gegenüber dem CHA2DS2-VASc-Score in den Hintergrund. Das weibliche Geschlecht ist als unabhängiger Risikofaktor abgewertet worden. Bei postoperativem Vorhofflimmern sollte eine dauerhafte orale Antikoagulation erwogen werden. Frequenzregulierende und antiarrhythmische Therapie Digoxin sowie Diltiazem/Verapamil werden zur Frequenzregulation gleichwertig empfohlen. Eine Kardioversion kann unter einem NOAK ebenso wie unter einer VKA-Therapie erfolgen. Nach jeder medikamentösen/elektrischen Kardioversion ist unabhängig vom CHA2DS2-VASc-Score eine zumindest 4-wöchige Antikoagulation erforderlich. Bei der medikamentösen antiarrhythmischen Therapie richtet sich die Auswahl des Antiarrhythmikums nach einer evtl. vorhandenen kardialen Grunderkrankung. Chirurgische Ablationsverfahren wurden aufgewertet und sollen insbesondere bei persistierendem oder langanhaltendem persistierendem Vorhofflimmern erwogen werden. Bei der interventionellen Ablation werden die Cryo- und Radiofrequenzstrom-Ablation als gleichwertig betrachtet.