Kongenitale Pulmonalarterienstenosen als seltene Ursache einer pulmonalen Hypertonie

ZusammenfassungKongenitale Pulmonalarterienstenosen sind eine seltene Ursache der pulmonalen Hypertonie (PH). Die Erkrankung wird in ihrer Häufigkeit vermutlich unterschätzt, und sie sollte in der Abklärung einer PH bedacht werden.Die Vorstellung einer 43-jährigen Patientin erfolgte zur Therapieoptimierung und Evaluation einer möglichen Lungentransplantation mit der Arbeitsdiagnose kongenitale Pulmonalarterienstenosen.Die Patientin beklagte eine seit der frühen Kindheit bestehende Belastungsdyspnoe aktuell entsprechend WHO-FC-Klasse II–III.Die Krankengeschichte zeigte die Erstdiagnose einer primären pulmonalarteriellen Hypertonie (IPAH) vor 17 Jahren. Es erfolgte eine PH-spezifische Medikation in wechselnden Kombinationen. Im Rahmen eines Zentrumswechsels erfolgte eine Reevaluation, und bei Nachweis eines typischen Mismatch mit normaler Ventilation, jedoch keilförmig gestörter Perfusion in der Lungenszintigrafie wurde eine chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) vermutet. Die Pulmonalis-Angiografie zeigte ausschließlich subsegmental gelegene Stenosierungen sowie Gefäßabbrüche mit korrespondierenden Minderperfusionen, passend zu einer CTEPH. Im Rahmen der ersten Intervention erfolgte aufgrund der ungewöhnlichen Morphologie der pulmonalarteriellen Läsionen eine Erweiterung der Diagnostik mittels optischer Kohärenztomografie (OCT). Bei der Patientin fand sich kein endoluminales Material, jedoch eine kräftige Gefäßwand. Damit wurde die Diagnose einer pumonalen Hypertonie bei kongenitalen Pulmonalarterienstenosen mit In-situ-Thrombosierung gestellt.

Die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH)

ZusammenfassungDie chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) bildet die Kategorie 4 der ESC/ERS-Leitlinien zur pulmonalen Hypertonie (PH). Es handelt sich um eine seltene, aber auch unterdiagnostizierte Erkrankung, deren Inzidenz auf 0,1 – 9,1% bei Patienten nach einer akuten Lungenembolie (Mittel 4%) und auf bis zu 10% nach wiederholten Lungenembolien geschätzt wird. Sie ist die einzige Erkrankung aus dem Formenkreis der PH, die mittels einer Operation kurativ behandelt werden kann.Patienten mit vermuteter CTEPH müssen diagnostisch abgeklärt werden hinsichtlich des Nachweises einer CTEPH und ihrer differenzialdiagnostischen Abgrenzung insbesondere zur idiopathischen pulmonalarteriellen Hypertonie. Zudem müssen chirurgisch therapierbare Patienten erkannt und die pulmonale Hämodynamik (mittlerer pulmonalarterieller Druck und Lungengefäßwiderstand) sicher bestimmt werden. Wenn eine Ventilations-Perfusions-Szintigrafie den Verdacht auf eine CTEPH liefert, sollte die weitere Diagnostik mittels CT-Angiografie und Rechtsherzkatheteruntersuchung erfolgen 1.

Pulmonal-arterielle Hypertonie und chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie: Eine immunologische Perspektive

Pulmonale Hypertonie (PH) ist eine extrem belastende fortschreitende Erkrankung, die durch erhöhte pulmonal-arterielle Drücke gekennzeichnet ist. Diese führen zu rechtsventrikulärer (RV) Insuffizienz (Rechtsherzinsuffizienz), Herzinsuffizienz und letztlich zum Tod. Je nach Ätiologie werden Patienten mit PH in die folgenden 5 Gruppen eingeteilt: (1) Pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH), (2) PH bei Erkrankungen des linken Herzens, (3) PH bei Lungenerkrankungen und/oder Hypoxie, (4) PH aufgrund chronischer Thromboembolien (CTEPH) und (5) PH mit unklaren multifaktoriellen Mechanismen. Derzeit ist die Prognose für Patienten mit PAH bzw. CTEPH, selbst mit PAH-spezifischer Pharmakotherapie, weiterhin schlecht. Die durchschnittliche 5-Jahres-Überlebensrate beträgt für PAH 57%–59% und für inoperable CTEPH 53%–69%. Daher ist ein besserer Einblick in die Pathogenese von PAH und CTEPH dringend erforderlich, um neue Behandlungsstrategien entwickeln zu können. Neuere Studien zeigen sowohl bei PAH- als auch bei CTEPH-Patienten ein erhöhtes Vorliegen und eine vermehrte Aktivierung angeborener und adaptiver Immunzellen. Darüber hinaus haben umfassende Forschungsarbeiten zu Biomarkern ergeben, dass zahlreiche Entzündungs- und Immunmarker bei PAH- und CTEPH-Patienten mit deren Hämodynamik und/oder Prognose korrelieren. Zunehmende Evidenzdaten über die pathologische Rolle von Immunzellen bei angeborener und adaptiver Immunität haben zu zahlreichen vielversprechenden präklinischen interventionellen Studien geführt. Diese ziehen ihrerseits innovative klinische Studien nach sich, die derzeit durchgeführt werden. Möglicherweise ist neben den aktuellen Behandlungen, die sich ausschließlich auf eine Vasodilatation stützen, eine Kombination immunmodulatorischer Therapien erforderlich, um eine wirksame Behandlung und Prävention gegen das Fortschreiten dieser Erkrankung zu etablieren. In dieser Übersichtsarbeit beschreiben wir die aktuellen Fortschritte bezüglich unserer Erkenntnisse über die Beteiligung der einzelnen Zelltypen des Immunsystems bei PH. Wir geben einen Überblick über den wachsenden Korpus an Evidenzdaten zu Entzündung und Immunität im Rahmen der Pathogenese von PH sowie über die Anwendung von inflammatorischen Biomarkern und immunmodulatorischen Therapien bei PAH und CTEPH.