Die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH)

ZusammenfassungDie chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) bildet die Kategorie 4 der ESC/ERS-Leitlinien zur pulmonalen Hypertonie (PH). Es handelt sich um eine seltene, aber auch unterdiagnostizierte Erkrankung, deren Inzidenz auf 0,1 – 9,1% bei Patienten nach einer akuten Lungenembolie (Mittel 4%) und auf bis zu 10% nach wiederholten Lungenembolien geschätzt wird. Sie ist die einzige Erkrankung aus dem Formenkreis der PH, die mittels einer Operation kurativ behandelt werden kann.Patienten mit vermuteter CTEPH müssen diagnostisch abgeklärt werden hinsichtlich des Nachweises einer CTEPH und ihrer differenzialdiagnostischen Abgrenzung insbesondere zur idiopathischen pulmonalarteriellen Hypertonie. Zudem müssen chirurgisch therapierbare Patienten erkannt und die pulmonale Hämodynamik (mittlerer pulmonalarterieller Druck und Lungengefäßwiderstand) sicher bestimmt werden. Wenn eine Ventilations-Perfusions-Szintigrafie den Verdacht auf eine CTEPH liefert, sollte die weitere Diagnostik mittels CT-Angiografie und Rechtsherzkatheteruntersuchung erfolgen 1.

Differentialtherapie der akuten Lungenembolie: Anticoagulation, Fibrinolyse und/oder Operation

ZusammenfassungDie Frage nach der Auswahl des Therapieverfahrens für Patienten mit akuter Lungenembolie - sofortige Antikoagulation und/oder Thrombolyse einerseits - operatives Vorgehen (Embolektomie , Kavaschirmimplantation) andererseits - hängt vom Schweregrad der Lungenembolie und den technischen Voraussetzungen des jeweiligen Krankenhauses ab. Zu empfehlen ist, innerhalb einer Klinik oder eines Klinikums zwischen den beteiligten Disziplinen (Innere Medizin, Radiologie, Chirurgie) eine Strategie abzusprechen, nach der im Notfall verfahren wird (Abb. 7).Bei dringendem Verdacht auf eine akute Lungenembolie sind für die weiteren Entscheidungen die hämodyna-mischen Parameter des Patienten maßgebend. Mehr als die Hälfte aller Patienten weisen keine relevanten hä-modynamischen Symptome auf. Hier besteht keine dringende Indikation zur intensiven Invasivdiagnostik. Diese Patienten werden sofort mit Heparin hochdosiert antikoaguliert und bei strenger Bettruhe weiter beobachtet. Sind die hämodynamischen Folgen der Lungenembolie deutlich (Hypotonie, Atemnot, arterielle Hypoxämie, erhöhter pulmonalarterieller Druck, erhöhter zentralvenöser Druck), dann ist, soweit möglich, eine weiterführende Diagnostik mit Perfusionsszintigra-phie und Pulmonalisangiographie angezeigt. Bei Bestätigung der Diagnose undfehlendenKontraindikationen wird man rasch eine Thrombolysethe-rapie einleiten. Ist der Patient im Schock, so kann notfalls auch ohne Diagnostik eine sofortige Thromboly-setherapie begonnen werden. Je nach klinischem Verlauf schließt sich eine operative Intervention (Embolektomie und Kavaschirmimplantation) und/oder Dauerantikoagulation (Heparin, anschließend mindestens 6 Monate orale Antikoagulantien) an. Die Thrombolysetherapie mit Streptokinase oder Urokinase sollte möglichst in der Nähe des Operationssaales durchgeführt werden, damit bei akuter Verschlechterung (z.B. Herzstillstand) unverzüglich eine Embolektomie angeschlossen werden kann.