Hernienchirurgie beim Risiko-Patienten

Zusammenfassung. Die Diagnosestellung und die entsprechende Auswahl der richtigen operativen Therapie ist beim gesunden Hernien-Patienten bereits eine Herausforderung und wird gemäss internationalen Herniengesellschaften mit dem «patient-tailored approach» klar strukturiert. Beim kranken Hernien-Patienten ist die Herausforderung noch grösser, insbesondere da viele andere medizinische Aspekte in die therapeutische Entscheidung mit einfliessen. Der folgende Artikel soll eine Übersicht der zu beachtenden therapierelevanten Nebendiagnosen bieten.

Fülle und Leere im System der Chinesischen Medizin: Zwei Fallbeispiele

ZusammenfassungIn der Traditionellen Chinesischen Medizin werden die Begriffe Fülle und Leere völlig anders verwendet als in der Umgangssprache. Im Wesentlichen entscheidet die Stärke der Lebenskraft Qi darüber, ob die Krankheitssymptome sich als Fülle oder als Leere manifestieren. Die Unterscheidung nach Fülle und Leere ordnet sich in das System der 8 Leitkriterien (Außen – Innen, Hitze – Kälte, Fülle – Leere, Yang – Yin) ein und hilft für die therapeutische Entscheidung: Fülle-Symptome werden mit starken Reizen behandelt, Leere-Symptome mit schwachen Reizen. Zwei Fallbeispiele verdeutlichen das unterschiedliche Vorgehen.

Pulmonalklappenerkrankungen: interventionelle und operative Therapieoptionen

ZusammenfassungErkrankungen der Pulmonalklappe (PK) sind selten und spielen in der Erwachsenenkardiologie eine untergeordnete Rolle. Ätiologisch dominieren angeborene PK-Vitien. Erworbene Vitien entstehen häufig durch die Degeneration einer bereits eingesetzten Bioprothese. Die Echokardiografie bildet die unverzichtbare diagnostische Basis. Um eine optimale therapeutische Entscheidung zu treffen, ist darüber hinaus die multimodale Bildgebung von entscheidender Bedeutung. Aufgrund der rechtskardialen, hämodynamischen Kompensationsmechanismen weisen betroffene Patienten häufig jahrzehntelang keine Symptome auf. Eine Entscheidung zur operativen oder interventionellen Therapie wird anhand des klinischen Verlaufs und des Schweregrades der Erkrankung gefällt. Falls technisch möglich sollte ein interventionelles Vorgehen, insbesondere bei voroperierten Patienten, einem operativen Verfahren gegenüber bevorzugt werden. Der Eingriff sowie die empfohlenen lebenslangen Nachuntersuchungen sollten in einem Schwerpunktzentrum für Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern erfolgen. Auf eine Endokarditisprophylaxe und eine patientenadaptierte Gerinnungstherapie ist nach Klappenersatz zu achten.

Diagnostische Strategie und therapeutisches Dilemma bei akuter posteriorer und Panuveitis

ZusammenfassungDie breite Differenzialdiagnose der akuten posterioren und Panuveitis, die meist jüngere Individuen und in mehr als der Hälfte beide Augen betrifft, macht die rasche diagnostische Einordnung und die therapeutische Entscheidung wegen ihrer erheblichen Konsequenzen für den weiteren Verlauf zu kritischen Schritten. Das Risiko eines bleibenden Visusverlustes infolge eines verzögerten Therapiebeginns ist dabei ebenso bedeutsam wie das Einleiten einer nicht genügend wirksamen Therapie. Klinische Präsentation (anatomische Lokalisation und Entzündungstyp), Verlauf und sekundär das Ansprechen auf die Akuttherapie lassen eine erste diagnostische Eingrenzung zu, wobei eine infektiöse Ätiologie in bis zu einem Drittel der Fälle vorliegt. Die häufigste akute posteriore Uveitis bei immunkompetenten Patienten ist eine akute virale Netzhautnekrose. Diese lässt sich oft klinisch nicht sicher von einer Behçet-Uveitis unterscheiden, solange keine systemischen Manifestationen vorliegen. Bis zur definitiven diagnostischen Einordnung muss deshalb bei makulabedrohender Erkrankung spätestens 24 Stunden nach Beginn einer antiviralen und antiparasitären Akuttherapie eine hochdosierte Steroidtherapie begonnen werden. Den therapeutischen Konsequenzen der Fehleinschätzung der Erkrankung stehen prognostische Überlegungen gegenüber, die ein aggressives Vorgehen gerade bei akuten posterioren Uveitiden rechtfertigen: Jede Verzögerung des Therapiebeginns vermehrt die infektiöse und entzündliche Gewebsschädigung, erhöht das Risiko einer Affektion des Partnerauges und anderer Organe, wohingegen der Einsatz höherer Steroiddosen, Immunsuppressiva und Biologika zu unkontrollierter Erregerproliferation und zu Rezidiven führen kann.

Antiarrhythmic therapy in patients with congestive heart failure

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz weisen ein erhöhtes Risiko für ventrikuläre und supraventrikuläre Arrhythmien, insbesondere Vorhofflimmern, auf, die ihrerseits zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität in dieser Patientengruppe beitragen. Die Frage des Therapieziels bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern (Konversion in Sinusrhythmus oder Frequenzkontrolle und Antikoagulation) ist bislang noch nicht abschließend beantwortet. Die therapeutische Entscheidung sollte daher auf der Basis des jeweiligen individuellen klinischen Nutzens getroffen werden: Bei intermittierendem Vorhofflimmern mit klinischer Symptomatik ist der Konversion und der Rezidivprophylaxe der Vorzug zu geben. Insbesondere auch aufgrund von Hinweisen darauf, dass diese Therapieoption nicht nur eine Verbesserung der Herzleistung ermöglicht, sondern auch eine Lebensverlängerung mit sich bringen kann. Diese positiven Effekte beruhen auf einer antiarrhythmischen Therapie mit Amiodaron, der grundsätzlich bei Patienten mit Herzinsuffizienz der Vorzug gegeben werden sollte, da dieser Substanz, bei guter antiarrhythmischer Effektivität in dieser Patientengruppe, im Gegensatz zu vielen anderen Antiarrhythmika (insbesondere Klasse I) keine wesentlich negativ inotropen Eigenschaften und insbesondere keine Erhöhung der Mortalität nachgewiesen werden konnte. Dofetilide kommt als Alternative bei selektierten Patienten und kontinuierlicher Überwachung in den ersten Tagen der Behandlung in Frage. Bei Patienten mit chronischem Vorhofflimmern steht die Frequenzkontrolle im Vordergrund der Behandlung und kann, unter Berücksichtigung des Nebenwirkungsprofils vorzugsweise mit Amiodaron, gegebenenfalls auch in Kombination mit einem verträglich dosierten Betarezeptorenblocker, vorgenommen werden. Bei pharmakologischem Therapieversagen kommt alternativ die His-Bündel-Ablation mit konsekutiver Implantation eines frequenzadaptiven Herzschrittmachersystems in Frage, eine Therapieoption, die durch die in Zukunft zu erwartende Einführung der biventrikulären Stimulation zur Verbesserung der linksventrikulären Funktion bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz zunehmend an klinischer Bedeutung gewinnen könnte. Mit eine der wichtigsten Herausforderungen der Kardiologie ist jedoch die Risikostratifikation und Behandlung von Patienten, die aufgrund lebensbedrohlicher ventrikulärer Arrhythmien vom plötzlichen Herztod bedroht sind. Aufgrund der insgesamt therapeutisch eher ungünstigen Ergebnisse von Studien mit Antiarrhythmika der Klasse I und III beschränkt sich die pharmakologische Behandlung ventrikulärer Arrhythmien auf Patienten mit symptomatischen, ventrikulären Ektopien, gelegentlich kurzen asymptomatischen ventrikulären Salven und solchen mit Vorhofflimmern. Bevorzugtes Antiarrhythmikum für diese Patienten stellt unter Abwägung des klinischen Nutzens und des potentiellen Nebenwirkungsspektrums das Klasse III-Antiarrhythmikum Amiodaron dar. Die gegenwärtige Datenlage rechtfertigt dagegen keinen systematischen Einsatz von Amiodaron bei Patienten mit Herzinsuffizienz, gleich welcher Ursache, und erhöhtem Risiko für lebensbedrohliche Arrhythmien (z.B. überlebter plötzlicher Herztod, anhaltende Kammertachykardien, nicht-anhaltende ventrikuläre Tachykardien und Synkopen). Bei diesen Patienten hat sich vielmehr der implantierbare Defibrillator (ICD) bei der Reduktion des Mortalitätsrisikos nachweislich als jeder anderen antiarrhythmischen Therapieform überlegen erwiesen (sekundäre Prävention). Entsprechend der ersten verfügbaren Untersuchung zur Primärprävention (MADIT, MUSTT) scheint der ICD jedoch auch bei asymptomatischen Risikopatienten einen positiven, lebensverlängernden Effekt aufzuweisen. Zur endgültigen Beurteilung des diesbezüglichen, klinischen Nutzens sollten jedoch die Ergebnisse derzeit durchgeführter Studien (z.B. MADIT III, SCD-HeFT) abgewartet werden, da die bisherigen Ergebnisse auf einem hochselektierten und bezüglich der Herzinsuffizienz gemischten Patientenkollektiv beruhen. Betarezeptorenblocker können aufgrund ihrer antiarrhythmischen Eigenschaften durch Hemmung des proarrhythmischen sympathischen Nervensystems, auch unter dem Aspekt ihrer positiven Wirkung auf die Symptome der Herzinsuffizienz, grundsätzlich als Basismedikation angesehen werden. Ebenso hat sich die Kombination von Amiodaron und einem Betarezeptorenblocker als bezüglich der Reduktion arrhythmischer Komplikationen als vorteilhaft erwiesen. In erster Linie kommen die Substanzen Metoprolol (beta 1-selektiv), Bisoprolol und Carvedilol (beta 1, beta 2, alpha-selektiv; Zulassung durch FDA mit der Indikation Herzinsuffizienz) in Frage. Vor dem Hintergrund der multifaktoriellen Genese plötzlicher Todesfälle bei Patienten mit Herzinsuffizienz müssen für den Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz individuelle auf das jeweilige Risiko abgestimmte Therapiekonzepte erstellt werden, die sowohl antiarrhythmische (ICD, Amiodaron, Betarezeptorenblocker), als auch bezüglich der Herz-insuffizienz kausale (z.B. antiischämisch, antihypertensiv), symptomatische (z.B. Nitrate, Diuretika) und prognostische (ACE-Hemmer, Spironolacton [60]) Therapieverfahren berücksichtigen.

Bei welchen Grundkrankheiten ist eine Venenthromboseprophylaxe erforderlich?

ZusammenfassungDie rein klinische Thrombosediagnostik ist unsicher: beim erfahrenen Untersucher liegt die Trefferquote bei 50 und 60 %, im allgemeinen werden sogar nur etwa 20% erfaßt. Die geeignetste Screening-Methode zur Frühdiagnostik einer sich entwickelnden tiefen Venenthrombose (VT) während der Bildung von Fibrinaten ist der 125J-Fibrinogen-Markierungstest. Um über die Dringlichkeit und Wertigkeit einer Venenthromboseprophy-laxe Genaueres aussagen zu können, wurde aufgrund des 125J-Fibrinogen-tests nach Durchsicht von 101 klinischen Studien eine Rangfolge der Venenthromboseinzidenz nach medizinischen Fachgebieten erstellt und tabellarisch aufgelistet, unterteilt in operative und konservative Bereiche. Zusätzlich konnten phlebographische und . klinische Angaben verglichen werden. In den operativen Fachbereichen beträgt die mittlere VT-Inzidenz aufgrund des 125J-Fibrinogen-Tests 36,5% (57,3%-16,9%); in den konservativen Bereichen liegt sie bei 44,4% (53,4%–35,5%).Es wird auch die Effektivität verschiedener antikoagulatorischer Maßnahmen gestreift, um den Wert und die Differenzierung der Prophylaxe in den einzelnen Fachgebieten anzudeuten. Blutungskomplikationen spielen eine untergeordnete Rolle, sind leicht beherrschbar und schmälern den Wert der Thromboseprophylaxe in keiner Weise.Neben der Kenntnis des Venen-thromboserisikos innerhalb eines Fachgebietes steht die Berücksichtigung der Kriterien des individuellen Risikogrades des zu behandelnden Patienten. Daraus entspringt die therapeutische Entscheidung einer allgemeinen oder selektiven Venenthrom-boseprophylaxe im jeweiligen Fachgebiet.