EBV-positive MTX-assoziierte lymphoproliferative Erkrankung und IgM-Myelom bei rheumatoider Arthritis

Zusammenfassung Anamnese Eine 80-jährige Patientin stellte sich mit einer ausgeprägten Lymphadenopathie und Gewichtsverlust vor. Vorbekannt war eine seit 6 Jahren bestehende rheumatoide Arthritis. Es bestand eine basistherapeutische Behandlung mit Methotrexat (MTX) 10 mg 1-mal/Woche. Untersuchungen und Diagnose Anhand einer Lymphknotenbiopsie konnte eine klonale Vermehrung sowohl von EBV-positiven B- als auch T-Zellen nachgewiesen werden. Eine neu aufgetretene Anämie (Hb 10 g/dl), eine monoklonale Gammopathie vom Isotyp IgM sowie der Nachweis von 40 % EBV-positiven Plasmazellen im Knochenmark waren vereinbar mit der Diagnose eines IgM-Myeloms. Wir interpretierten dies als biklonale Epstein-Barr-Virus-induzierte MTX-assoziierte lymphoproliferative Erkrankung (MTX-LPD). Therapie und Verlauf Unmittelbar nach Absetzen von Methotrexat konnte eine relevante klinische Besserung beobachtet werden. In der Verlaufskontrolle nach 4 Monaten war die Gammaglobulin-Konzentration im Serum deutlich reduziert (von 51,1 auf 34,7 %) und eine erneute Immunelektrophorese des Serums war ohne Nachweis einer monoklonalen Gammopathie. Folgerung Anhand dieses Falls lässt sich die Assoziation einer RA mit lymphoproliferativen Erkrankungen bestätigen – hier als Assoziation einer RA mit einer biklonalen MTX-LPD bzw. einem Multiplen Myelom. Eine Therapie mit MTX sowie die Reaktivierung einer EBV-Infektion stellen dabei wichtige Einflussfaktoren dar.

Morbus Castleman – eine harmlose Differenzialdiagnose einer Lymphadenitis colli? – Eine Fallserie

Zusammenfassung Der sehr seltene Morbus Castleman kann als potentiell schwerwiegende lymphoproliferative Erkrankung in Form einer zervikalen Lymphadenopathie manifest werden. Dem HNO-Arzt kommt dann eine entscheidende Rolle in der Diagnostik und Therapie zu. Ziel dieser Arbeit ist es, anhand einer Fallserie die Symptomatik, den Krankheitsverlauf bis zur Diagnosestellung und Nachsorge vor dem Hintergrund bestehender Evidenz zu beleuchten. Eingeschlossen wurden Patienten, bei denen in den Jahren 2011–2015 die Erstdiagnose eines Morbus Castleman in der HNO-Klinik der Universität Ulm gestellt wurde. Evaluiert wurden u. a. die Dauer der bestehenden Symptome sowie die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Gefunden wurden 5 Patienten (3 männlich, 2 weiblich) im Alter zwischen 15 und 43 Jahren. Die Dauer der wenig ausgeprägten Symptome war inkongruent und lag zwischen 14 Tagen und 14 Jahren. Bei allen Patienten konnte nach diagnostischer Exstirpation der Nachweis der hyalin-vaskulären Variante eines Morbus Castleman erbracht werden. In einem der 5 Fälle lag ein multizentrischer Typ mit zusätzlichem axillärem Befall vor, die anderen Fälle waren monozentrisch. Die diagnostische Exstirpation war in allen Fällen immer zugleich auch suffiziente Therapie ohne zusätzliche medikamentöse Adjuvanz. Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung befinden sich alle Patienten in Remission (medianes Follow up=27 Monate). Dem HNO-Arzt begegnet der Morbus Castleman zumeist als therapieresistente und längerfristig bestehende zervikale Lymphadenopathie mit wenig ausgeprägter Begleitsymptomatik und meist fehlenden laborchemischen Auffälligkeiten. Aufgrund der potentiell ungünstigen Verläufe ist eine zügige diagnostische Lymphknotenexstirpation in Vollnarkose indiziert, welche in den meisten Fällen gleichzeitig die suffiziente Therapie darstellt.

Neues und Altes zur Chronisch Lymphatischen Leukämie

Die Chronisch Lymphatische Leukämie (CLL) ist die häufigste lymphoproliferative Erkrankung und Leukämieform der westlichen Welt. Das mediane Alter beträgt 65 Jahre bei Diagnosestellung, Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Eine CLL ist definiert als persistierende chronische Lymphozytose > 5 G/l zusammen mit klassischen morphologischen (kleine, rundzellige Lymphozyten mit grobem bzw. scholligem Chromatin und schmalem Zytoplasmasaum) und immunphänotypischen (CD5+, CD19+, CD20+, CD23+) Befunden; Abweichungen von der klassischen Morphologie sind nicht selten. In Fällen mit klassischen diagnostischen Eigenschaften im peripheren Blut ist eine Knochenmarkspunktion nicht notwendig. Als prognostische Eigenschaften gelten das Staging nach Rai oder Binet, Laboranalysen wie LDH, beta-2-Microglobulin, Lymphozyten-Verdopplungszeit und CD38 Expression (mittels Flow-Zytometrie gemessen) sowie der IgVH Hypermutations-Status wie auch die zytogenetische Analyse. Bis zu zwei von drei Patienten bedürfen zum Zeitpunkt der Diagnose keiner Therapie und können mittels einer «watch and wait» Strategie überwacht werden. Wenn eine Behandlung notwendig wird ist die initiale Therapie der Wahl immer noch Chlorabucil. Bei refraktärem Verlauf oder Rezidiven sind Purinanaloga und Alemtuzumab mögliche Behandlungsmethoden. Antikörpertherapien mit Rituximab bzw. Aletuzumab in Kombination mit Chemotherapie oder Purinanaloga werden gegenwärtig evaluiert. Bei wiederkehrenden oder atpyischen Infekten sollte eine Hypogammaglobulinämie ausgeschlossen werden und wenn nötig eine Gammaglobulin-Substitution erfolgen. Prophylaktische Gaben sind jedoch nicht angezeigt.