EBV-positive MTX-assoziierte lymphoproliferative Erkrankung und IgM-Myelom bei rheumatoider Arthritis

Zusammenfassung Anamnese Eine 80-jährige Patientin stellte sich mit einer ausgeprägten Lymphadenopathie und Gewichtsverlust vor. Vorbekannt war eine seit 6 Jahren bestehende rheumatoide Arthritis. Es bestand eine basistherapeutische Behandlung mit Methotrexat (MTX) 10 mg 1-mal/Woche. Untersuchungen und Diagnose Anhand einer Lymphknotenbiopsie konnte eine klonale Vermehrung sowohl von EBV-positiven B- als auch T-Zellen nachgewiesen werden. Eine neu aufgetretene Anämie (Hb 10 g/dl), eine monoklonale Gammopathie vom Isotyp IgM sowie der Nachweis von 40 % EBV-positiven Plasmazellen im Knochenmark waren vereinbar mit der Diagnose eines IgM-Myeloms. Wir interpretierten dies als biklonale Epstein-Barr-Virus-induzierte MTX-assoziierte lymphoproliferative Erkrankung (MTX-LPD). Therapie und Verlauf Unmittelbar nach Absetzen von Methotrexat konnte eine relevante klinische Besserung beobachtet werden. In der Verlaufskontrolle nach 4 Monaten war die Gammaglobulin-Konzentration im Serum deutlich reduziert (von 51,1 auf 34,7 %) und eine erneute Immunelektrophorese des Serums war ohne Nachweis einer monoklonalen Gammopathie. Folgerung Anhand dieses Falls lässt sich die Assoziation einer RA mit lymphoproliferativen Erkrankungen bestätigen – hier als Assoziation einer RA mit einer biklonalen MTX-LPD bzw. einem Multiplen Myelom. Eine Therapie mit MTX sowie die Reaktivierung einer EBV-Infektion stellen dabei wichtige Einflussfaktoren dar.

Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz bei rheumatologischen Erkrankungen

ZusammenfassungIn der rheumatologischen Praxis wird eine monoklonale Gammopathie (MGUS) häufig als Zufallsbefund entdeckt. Meist handelt es sich um einen Laborbefund ohne Krankheitswert, diese Fälle werden als monoklonale Gammopathien unklarer Signifikanz (MGUS) bezeichnet. Für mehrere rheumatisch-entzündliche Systemerkrankungen ist ein erhöhtes Risiko für MGUS bekannt. Aus einer MGUS kann sich ein multiples Myelom, eine primär systemische Amyloidose oder eine andere lymphatische Neoplasie entwickeln. Die relevanten Krankheitsdefinitionen werden genannt und es werden Algorithmen aufgezeigt, um eine monoklonale Gammopathie weiter abzuklären und abhängig vom Progressionsrisiko Verlaufskontrollen vorzunehmen. Die Erkenntnisse darüber, ob rheumatologische Therapien Einfluss auf das Progressionsrisiko haben, sind bislang begrenzt.

Nierenbiopsie-Diagnostik: Was muss ich wissen und was ist neu?

Zusammenfassung. Nierenbiopsien gelten als sichere Methode, um die Differentialdiagnose einer Hämaturie, einer Proteinurie und eines akuten renalen Nierenversagens aufzuklären. Bedingt durch die aufwendige Aufarbeitung mit Lichtmikroskopie, Immunhistologie und Elektronenmikroskopie ist die Nephropathologie «hochspezialisiert» und deshalb in der Regel nur in grösseren Zentren verfügbar. Sie leistet einen entscheidenden Beitrag in der diagnostischen Abklärung von Nierenkranken und deren Therapie. Immunhistochemische Marker helfen uns zunehmend, Erkrankungen ätiologisch zuzuordnen. Ausführlicher diskutieren wir in unserem Artikel Paraprotein-assoziierte Nierenerkrankungen. Diese sind relativ häufig, jedoch erfüllen viele der Patienten die diagnostischen Kriterien eines Plasmazellmyeloms nicht. Für sie wurde vor wenigen Jahren der Begriff «monoklonale Gammopathie renaler Signifikanz» (MGRS) und gleichzeitig eine Therapie, die sich an die Tumortherapie anlehnt, eingeführt – mit Verbesserung des Mortalitäts- und Morbiditätsrisikos dieser Patienten. Ausserdem gehen wir auf die neue Gruppe der Komplement C3-Glomerulopathien ein. Diese sind zwar selten, zeigen aber eine interessante Pathophysiologie und es zeichnen sich neue Therapieansätzen am Horizont ab.

Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz – ein häufiger Nebenbefund

Monoclonal gammopathy of unclear significance (MGUS) is detected at high frequency in a variety of disciplines as an incidental finding. MGUS can be associated with non-malignant diseases, but it also can be a precursor of malignant lymphoproliferative disorders (multiple myeloma, Waldenstroem’s disease, other non-Hodgkin’s lymphoma, light chain (AL) – amyloidosis). However, many of these patients remain asymptomatic throughout their lives. Screening is performed by serum protein electrophoresis, immunofixation and determination of quantitative immunoglobulins and free light chains in serum. Currently, general population screening is not recommended. There are three subtypes with different rates and types of progression: IgM-MGUS, non-IgM-MGUS, and light-chain MGUS. The scope of further diagnostics and follow-up is based on the clinical findings and risk stratification (monoclonal protein in serum < or ≥ 15 g/l and normal or abnormal free light chain ratio in serum). If paraprotein-associated disease is detected, gammopathy is of clinical significance and should not be referred to as MGUS.

Monoklonale Gammopathie in der hausärztlichen Praxis: diagnostische Abklärung und Therapie des Plasmazell-Myeloms

Zusammenfassung. Eine monoklonale Gammopathie ist ein häufiger Befund in der hausärztlichen Praxis. Die aktive Suche einer Paraproteinämie empfiehlt sich bei Verdacht auf eine maligne Neoplasie, bei Hinweisen auf eine Organschädigung (z.B. Anämie, Niereninsuffizienz), Infektneigung oder unerklärte Fatiguesymptomatik. Insbesondere das Plasmazell-Myelom stellt eine wichtige Differenzialdiagnose mit weit reichenden diagnostischen und therapeutischen Konsequenzen für den Patienten dar. Das Plasmazell-Myelom ist nach wie vor als eine nicht heilbare Erkrankung anzusehen, wobei durch die Entwicklung moderner Medikamente und die Kombination verschiedener Behandlungen für die meisten Patienten die Prognose wesentlich verbessert werden konnte.