Die Kataraktchirurgie und das kleine Auge: Relativer anteriorer Mikrophthalmus, hohe Hyperopie und Nanophthalmus

ZusammenfassungRelativer anteriorer Mikrophthalmus, hochgradige Hyperopie und Nanophthalmus bezeichnen klein gebaute Augen mit unterschiedlichem morphologischem Verhältnis zwischen Vorderabschnitt und Achsenlänge. Im Rahmen dieses Beitrags werden intraoperative Herausforderungen und chirurgische Lösungsansätze für die Kataraktoperation bei Patienten mit einer der 3 genannten morphologischen Veränderungen diskutiert. Zusätzlich wird auf mögliche, vorliegende Komorbiditäten, wie z. B. das Glaukom, und die präoperative Planung eingegangen.

Erfolgreiche freie mikrovaskuläre A. radialis-Lappenplastik zur Phalluskonstruktion bei persistierender A. mediana (PMA)

Zusammenfassung Hintergrund Anomalien des Gefäßsystems des Unterarmes können bei der mikrochirurgischen Hebung einer A. radialis-Lappenplastik von großer Bedeutung sein. Insbesondere bei der Verwendung der fasziokutanen Radialislappenplastik zur Bildung eines Penoids ist auf Grund der erforderlichen Größenausmaße der Lappenplastik eine suffiziente arterielle Versorgung von grundlegender Bedeutung. Beim Auftreten einer persistierenden A. mediana können dabei die Perfusionsverhältnisse im Versorgungsgebiet der A. radialis und der A. ulnaris verändert oder diese sogar vollständig rückgebildet worden sein. Patienten und Methoden Es erfolgte eine retrospektive Auswertung aller in unserer Klinik durchgeführten Phalloplastiken mit Radialispenoid von Januar 2016 bis Dezember 2018. Bei allen Patienten wurde die Technik nach Gottlieb und Levine oder nach Chang angewandt. Ergebnisse In der retrospektiv untersuchten Kohorte von 48 Patienten wurde bei zwei Patienten intraoperativ eine persistierende A. mediana gefunden, was einer Inzidenz von 4,2 % entspricht. Bei beiden Patienten gelang die hinsichtlich der Perfusion komplikationslose Bildung eines Radialispenoids ohne Einschränkungen der Lappenperfusion oder der Perfusion der Hand. Eine Literaturübersicht liefert einen Überblick über die Inzidenz auftretender Aberrationen der Vaskularisierung des Unterarmes und die daraus ableitbaren Konsequenzen für die Planung einer A. radialis-Lappenplastik. Schlussfolgerung Auch im Falle einer verlässlichen mikrochirurgischen Lappenplastik wie der A. radialis-Lappenplastik sollten dem mikrochirurgisch tätigen Chirurgen die Möglichkeiten der anatomischen Varianten der arteriellen Versorgung des Unterarmes, wie das Vorhandensein einer persistierenden A. mediana, bekannt sein. Der standardmäßig durchzuführende Allen-Test liefert in vielen Fällen keine eindeutige Rückschlussmöglichkeit und bedingt somit häufig erst intraoperative Zufallsbefunde. Eine sorgfältige präoperative Planung und Evaluation der Perfusion sowie die Erörterung von Alternativtechniken sind hierbei notwendig.

Azetabuläre Revision: Rekonstruktion kavitärer und segmentaler Defekte unter besonderer Berücksichtigung modularer hoch poröser Pfannensysteme

ZusammenfassungAufgrund der steigenden Zahl endoprothetischer Primärimplantationen am Hüftgelenk werden auch Wechseleingriffe eine zunehmende Herausforderung darstellen. Nicht selten wird der Operateur hierbei mit relevanten azetabulären Defektsituationen konfrontiert. Eine sorgfältige präoperative Planung ist unerlässlich, um für den Patienten eine funktionell zufriedenstellende und möglichst langfristige Versorgung zu erreichen. Zu den Behandlungsmöglichkeiten azetabulärer Defekte gehören poröse hemisphärische Pfannen, metallische Augmente, elliptische Pfannen, zementierte Implantate, Ringe, Allotransplantate, Individualimplantate und Kombinationen der genannten Komponenten. Neben großen hemisphärischen Pfannen werden zunehmend modulare hoch poröse Revisionssysteme zur Versorgung höhergradiger Defektsituationen eingesetzt. Der vorliegende Beitrag bietet einen Überblick über die relevante Literatur und implantatspezifische Besonderheiten der unterschiedlichen Versorgungsstrategien.

Patient-Specific Restoration of Biomechanics in Total Hip Arthroplasty

ZusammenfassungEine exakte Rekonstruktion der Biomechanik ist ein wesentlicher Bestandteil in der Hüftendoprothetik für eine gute postoperative Beweglichkeit und Stabilität des Kunstgelenks. Die präoperative Planung des Beinlängen- und Offsetausgleichs wird üblicherweise auf größenskalierten konventionellen Röntgenbildern durchgeführt, die jedoch durch die zweidimensionale Projektion der Gefahr von Fehlberechnungen unterliegen. Insbesondere das femorale Offset wird dabei häufig unterschätzt. Bei der Rekonstruktionsgenauigkeit von Beinlänge und Offset sollten Unterschiede von über 1 cm postoperativ vermieden werden. Analysen der Gangkinematik zeigen jedoch bereits Veränderungen im Gangmuster bei Beinlängen- und Offsetunterschieden von über 5 mm. Neben einer Vielzahl anderer Methoden eignen sich zur intraoperativen Umsetzung der Beinlängen- und Offsetrekonstruktion sowohl die bildfreie Navigation als auch die Fluoroskopie. Eine Abschätzung der Schafttorsion der einliegenden Endoprothese ist neben des Goldstandards CT auch auf konventionellen Röntgenaufnahmen mithilfe der Bestimmung des projizierten CCD-Winkels möglich. Als prädiktiver Parameter eignet sich die Isthmus-Ratio (iRatio), um bereits präoperativ nativradiologisch einen Hinweis der intraoperativ zu erwartenden Schafttorsion zu erhalten. Die Größe des Trochanter minor hilft, eine Abschätzung der nativen Torsion des Femurs treffen zu können.

Spätfolgen – Beckenchirurgie

ZusammenfassungNonunions and Malunions des Beckens werden nach inadäquater Reposition und Fixation des vorderen und hinteren Beckenrings beobachtet. Klinisch zeigen sich Schmerzen, Beschwerden beim Gehen oder Sitzen, Beinlängenunterschiede oder Probleme beim Wasserlösen und Sexualverkehr. In über 30% treten Beckendeformitäten auf, die sowohl klinisch als auch radiologisch imponieren. Für die präoperative Planung sollten eine Beckenübersicht, eine Inlet- und Outlet-Untersuchung wie auch eine Computertomografie mit 3-D-Rekonstruktionen durchgeführt werden. Nonunions werden mit einem 2-stufigen Konzept operativ revidiert. Sowohl am vorderen als auch am hinteren Beckenring wird die Pseudarthrose debridiert, Knochen angelagert und eine stabile innere Fixation durchgeführt. Bei partiell oder nicht geheilten Beckendeformitäten oder eigentlichen Malunions (verheilte Beckenfehlstellungen) des Beckenrings erfolgt eine 3-stufige Versorgung mit Mobilisierung der Symphyse oder Osteotomien der oberen und unteren Schambeinäste, gefolgt von der Mobilisierung des Iliosakralgelenkes oder Osteotomie des Sakrums mit offener Reposition und innerer Fixation. Im 3. Schritt wird der vordere Beckenring fixiert. In über 80% tritt nach dieser anspruchsvollen Chirurgie eine Heilung ein. Neurologische Defizite oder thromboembolische Komplikationen sind am häufigsten und werden in je 5% beobachtet.

Defektdeckungsoptionen nach Eviszeration

Weichteildefekte nach Eviszeration bei onkologischen Eingriffen stellen nach wie vor ein signifikantes Problem dar. Aufgrund der anatomischen und funktionellen Besonderheiten stellt die Rekonstruktion dieser Defekte im Beckenbereich eine Herausforderung dar und erfordert eine differenzierte Vorgehensweise. In diesem Beitrag werden aktuelle Strategien und Optionen der rekonstruktiven Verfahren unter Berücksichtigung präoperativer Gegebenheiten und plastisch-chirurgisch relevanter Faktoren vorgestellt. Auf die Relevanz der interdisziplinären Zusammenarbeit und den hieraus resultierenden Nutzen wird hingewiesen. Die Einbeziehung des plastischen Chirurgen bereits in die präoperative Planung der Tumorresektion wird empfohlen.