Intrajejunale Levodopa- und Apomorphin-Infusion zur Therapie motorischer Komplikationen bei fortgeschrittener Parkinson-Krankheit

ZusammenfassungDie Entwicklung motorischer Fluktuationen und Dyskinesien charakterisiert den Übergang vom frühen zum fortgeschrittenen Parkinson-Stadium. Aktuelle Strategien der oralen Therapie umfassen die stärkere Verteilung von Levodopa, ihre verlängerte Wirkdauer durch Gabe von Enzymblockern (MAO- und COMT-Hemmern) und Dopaminagonisten. Mit fortschreitender Krankheit wird die Motorik jedoch zunehmend abhängig von der Levodopa-Resorption und dessen Bioverfügbarkeit im Plasma, was schließlich zu motorischen Fluktuationen führt. Wenn Patienten nach der optimierten oralen Medikationsanpassung weiterhin funktionelle Einschränkungen bei den Aktivitäten des täglichen Lebens haben, sollten Infusionstherapien mit Apomorphin oder Levodopa und operative Verfahren (Tiefe Hirnstimulation) in Betracht gezogen werden. Im Vergleich zur pulsatilen oralen Therapie kann durch die Infusion von Apomorphin oder Levodopa eine kontinuierlichere striatale Stimulation der Dopaminrezeptoren erzielt werden, was zu einer signifikanten Reduktion der off-Zeiten und Dyskinesien, insbesondere der peak-dose-Dyskinesien, führt. Langjährige Erfahrungen mit diesen Behandlungen zeigen bedauerlicherweise, dass die motorischen Komplikationen durch eine kontinuierliche Stimulation des Rezeptors nicht komplett reversibel sind, was darauf hindeutet, dass Veränderungen der synaptischen Plastizität und Konnektivität nicht einfach rückgängig gemacht werden können, nachdem sie erst einmal etabliert sind. Wünschenswert wäre ein Einsatz zu einem früheren Zeitpunkt, zu dem sich motorische Komplikationen erst entwickeln und nicht in einem späten Stadium, wenn diese schon ausgeprägt sind. Vorläufige Ergebnisse beim frühen Einsatz der Tiefen Hirnstimulation oder einer frühen Pumpenbehandlung legen nahe, dass dies erfolgsversprechend erscheint, aber bevor es in der klinischen Praxis implementiert wird, bedarf es auch einer detaillierten Kosten-Nutzen-Analyse.

„Medikamentös ausbehandelte Fluktuationen“ trotz „optimierter peroraler/transdermaler Therapie“ bei Morbus Parkinson: Versuch einer pragmatischen Definition

ZusammenfassungIm Verlauf der Behandlung des idiopathischen Parkinson-Syndroms (IPS) kann es dazu kommen, dass L-Dopa-induzierte motorische Komplikationen (Wirkfluktuationen und Dyskinesien) nicht mehr suffizient durch Anpassung der oralen oder transdermalen Medikation beherrschbar sind. Diese Situation wird unter anderem mit dem Begriff „medikamentös ausbehandelte Fluktuationen“ (MAF) umschrieben und bildet den Ausgangspunkt für eskalierende Therapieentscheidungen mit teilweise weitreichender Bedeutung für die Alltagsabläufe, Lebensqualität und Zukunftsperspektiven der betroffenen Patienten und für ihr Umfeld. Nationale und internationale Leitlinien empfehlen, zu diesem Zeitpunkt die (Differenzial-)Indikation für eine der derzeit etablierten eskalierten Therapien mittels tiefer Hirnstimulation (THS), kontinuierlicher subkutaner Apomorphin-Infusion (APO) oder intrajejunaler Infusion von Levodopa-Gel (IJLG) zu prüfen. Obwohl die Termini „medikamentös ausbehandelte“ bzw. „refraktäre“ Fluktuationen/Dyskinesien intuitiv genauso verständlich erscheinen wie der eng damit verbundene Begriff der „optimierten Medikation“, handelt es sich letztlich um Konstrukte, die in Leitlinien nicht konkret definiert und daher einer subjektiven individuellen Beurteilung anheimgestellt werden. Weil die Feststellung von „MAF“ weitreichende therapeutische Konsequenzen hat, wird in diesem Artikel ein pragmatischer Algorithmus für die Optimierung der Medikation bei Fluktuationen und Dyskinesien vorgestellt, der zur Operationalisierung des Begriffs der MAF beitragen soll. Außerdem soll die Frage diskutiert werden, ob und unter welchen Umständen bei der Indikationsstellung zur THS oder anderen Eskalationstherapien auf eine vorangehende Optimierung der oralen/transdermalen Medikation verzichtet werden kann. Neben einer methodischen Analyse der vorhandenen therapeutischen Optionen bedeutet die individuelle Festlegung, ab welchem Zeitpunkt Komplikationen der oral-medikamentösen Therapie als nicht mehr tolerabel betrachtet werden, immer auch eine Berücksichtigung der Präferenzen und Bedenken des einzelnen Patienten. Eine pragmatische Definition von MAF ersetzt daher nicht eine individualisierte Entscheidungsfindung für eine eskalierte Therapie im Sinne eines „shared informed decision making“, sondern soll dem Behandler therapeutische Grundregeln für diesen Prozess an die Hand geben.

Motorische Komplikationen bei Morbus Parkinson: Subthalamische Stimulation plus medikamentöse Therapie wirken besser auf das Verhalten als medikamentöse Therapie allein.

Die Dopaminersatztherapie (DET) und die subthalamische tiefe Hirnstimulation (THS) sind etablierte Therapieformen für die Behandlung motorischer Komplikationen bei M. Parkinson (MP). Kontroverse Berichte über damit verbundene Verhaltensstörungen verunsichern jedoch hinsichtlich der Wahl der geeigneten Therapie. Das Ziel einer Studie aus Frankreich bestand darin, Verhaltensänderungen bei MP-Patienten zu bewerten, die entweder eine kombinierte Behandlung aus THS plus medikamentöse Therapie oder eine alleinige medikamentöse Therapie erhielten. Die Kombinationstherapie stellte sich dabei als überlegen heraus.

Bessere Symptomkontrolle und mehr Lebensqualität mit der Apomorphin-Pumpe

Mindestens jeder zehnte Patient mit einem idiopathischen Parkinson-Syndrom (IPS) entwickelt im Verlauf der Erkrankung motorische Komplikationen, die mit einer oralen Dopamin-Ersatztherapie nicht ausreichend behandelt werden können. Die subkutane Gabe von Apomorphin über eine Medikamentenpumpe führt zu einer kontinuierlichen dopaminergen Stimulation und einer deutlichen Verbesserung der Symptomatik.

Praktische Anwendung der kontinuierlichen Apomorphin-Pumpentherapie

ZusammenfassungDas idiopathische Parkinson-Syndrom ist nach der Alzheimer Erkrankung die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung und im fortgeschrittenen Stadium durch zahlreiche Besonderheiten gekennzeichnet. Neben nicht-motorischen Symptomen stehen oft motorische Komplikationen im Vordergrund, die mit pulsatilen oralen Therapien nur unzureichend verbessert werden können. Mithilfe der kontinuierlichen dopaminergen Stimulation lassen sich jedoch auch im fortgeschrittenen Stadium Optimierungen vornehmen, die neben der Verbesserung motorischer und nicht-motorischer Symptome auch eine höhere Lebensqualität erzielen können. Etabliert hat sich in diesem Zusammenhang die kontinuierliche subkutane Gabe von Apomorphin mittels Medikamentenpumpe, deren Nutzen, Indikationen, Anwendungsbeschränkungen und praktische Umsetzung in dieser Expertenempfehlung ausführlich dargestellt werden. Besonders hervorzuheben ist das vorteilhafte therapeutische Fenster der Apomorphin-Pumpentherapie, das durch einfache medikamentöse Titration bei einem schnell reversiblen Verfahren optimal ausgenutzt werden kann. Im vorliegenden Artikel werden die Ergebnisse eines Experten-Meetings zur Apomorphin-Therapie vorgestellt, das am 6. Juli 2016 in Frankfurt am Main stattgefunden hat.

Medikamentöse Therapie des Parkinsonsyndroms in der Spätphase

ZusammenfassungDas idiopathische Parkinsonsyndrom ist eine progrediente Erkrankung, deren motorischen Symptome in den ersten Jahren gut therapiert werden können. Nach einigen Jahren treten motorische Komplikationen auf, die eine differenzierte Therapie und den Einsatz verschiedener Substanzen erfordern. Dabei können zwar Empfehlungen ausgesprochen werden, eine individualisierte Einstellung ist jedoch unabdingbar. Neben den motorischen Symptomen nehmen im Verlauf die nicht motorischen Störungen zu, wobei besonders psychiatrische und autonome Symptome zu nennen sind. Erschwert wird die medikamentöse Therapie durch pharmakologische Interaktionen sowie die häufig bestehende Multimorbidität.