B-Vitamine in der Geriatrie – was bestimmen, was ersetzen?

ZusammenfassungEin Vitamin-B1-Mangel kann sich als Wernicke-Enzephalopathie oder als Beriberi manifestieren. Geriatrische Patienten mit den Diagnosen Demenz oder Delir haben niedrigere Vitamin-B1-Spiegel als solche ohne diese Diagnosen. Ebenso zeigen sich bei geriatrischen Patienten mit höherem Vitamin-B1-Spiegel bessere Ergebnisse in der Funktionalität (Barthel-Index) bei Entlassung. Vitamin B6 ist an über 100 Reaktionen als Koenzym beteiligt und ein Mangel kann daher mit vielen Symptomen einhergehen. Klinische Manifestationen des Vitamin-B12-Mangels reichen von frühen neuropsychiatrischen bis zu hämatologischen Symptomen, wobei die makrozytäre Anämie als später Indikator eines Vitamin-B12-Mangels gilt. Neurologische Symptome treten sehr häufig schon vor oder ohne hämatologische Manifestationen auf. Die Bestimmung des Vitamin-B1-Spiegels im Blut ist wenig aussagekräftig. Die Wernicke-Enzephalopathie ist eine klinische Diagnose. Zur Diagnose eines Vitamin-B6-Mangels wird die Bestimmung von Pyridoxin (Pyridoxal-5′-Phosphat) im Plasma empfohlen. Ein erniedrigter Holo-TC-Spiegel im Serum gilt als frühester Marker eines Vitamin-B12-Mangels. Eine kombinierte Bestimmung von Vitamin B12, Holo-TC, MMA und Homozystein scheint die diagnostische Zuverlässigkeit bei Vitamin-B12-Mangel zu erhöhen. Für Empfehlungen zur Substitutionstherapie bei allen B-Vitaminen liegen kaum bzw. keine evidenzbasierten Daten vor. Durch die Substitution von 0,8 mg Folsäure, 0,5 mg Vitamin B12 und 20 mg Vitamin B6 konnte in einer randomisierten kontrollierten Studie bei Patienten mit einer leichten kognitiven Störung eine Verlangsamung der Hirnatrophie bewirkt werden.

B-Vitamine in der Geriatrie – was bestimmen, was ersetzen?

Was ist neu? Klinische Manifestation eines B-Vitamin-Mangels Ein Vitamin-B1-Mangel kann sich als Wernicke-Enzephalopathie oder als Beriberi manifestieren. Geriatrische Patienten mit den Diagnosen Demenz oder Delir haben niedrigere Vitamin-B1-Spiegel als solche ohne diese Diagnosen. Ebenso zeigen sich bei geriatrischen Patienten mit höherem Vitamin-B1-Spiegel bessere Ergebnisse in der Funktionalität (Barthel-Index) bei Entlassung. Vitamin B6 ist an über 100 Reaktionen als Koenzym beteiligt und ein Mangel kann daher mit vielen Symptomen einhergehen. Klinische Manifestationen des Vitamin-B12-Mangels reichen von frühen neuropsychiatrischen bis zu hämatologischen Symptomen, wobei die makrozytäre Anämie als später Indikator eines Vitamin-B12-Mangels gilt. Neurologische Symptome treten sehr häufig schon vor oder ohne hämatologische Manifestationen auf. Diagnostik von B-Vitamin-Mangelzuständen Die Bestimmung des Vitamin-B1-Spiegels im Blut ist wenig aussagekräftig. Die Wernicke-Enzephalopathie ist eine klinische Diagnose. Zur Diagnose eines Vitamin-B6-Mangels wird die Bestimmung von Pyridoxin (Pyridoxal-5′-Phosphat) im Plasma empfohlen. Ein erniedrigter Holo-TC-Spiegel im Serum gilt als frühester Marker eines Vitamin-B12-Mangels. Eine kombinierte Bestimmung von Vitamin B12, Holo-TC, MMA und Homozystein scheint die diagnostische Zuverlässigkeit bei Vitamin-B12-Mangel zu erhöhen. Therapie Für Empfehlungen zur Substitutionstherapie bei allen B-Vitaminen liegen kaum bzw. keine evidenzbasierten Daten vor. Durch die Substitution von 0,8 mg Folsäure, 0,5 mg Vitamin B12 und 20 mg Vitamin B6 konnte in einer randomisierten kontrollierten Studie bei Patienten mit einer leichten kognitiven Störung eine Verlangsamung der Hirnatrophie bewirkt werden.

Copeptin – Stellenwert in der Diagnostik des Polyurie-Polydipsie-Syndroms

ZusammenfassungDas Polyurie-Polydipsie-Syndrom beinhaltet drei verschiedene Entitäten, den zentralen Diabetes insipidus, den nephrogenen Diabetes insipidus und die primäre Polydipsie. Eine zuverlässige Unterscheidung ist essenziell, da die jeweilige Therapie unterschiedlich ist und eine unkorrekte Behandlung zu potenziell gefährlichen Komplikationen führen kann. Jahrzehntelang war der klassische Durstversuch der Goldstandard, hatte jedoch diverse Limitationen und eine eingeschränkte diagnostische Zuverlässigkeit.Copeptin ist ein stabiler und zuverlässiger Surrogatmarker von Vasopressin und spiegelt die Vasopressinkonzentration in der Zirkulation wider. Mit der Verfügbarkeit von Copeptinassays wurde die Differenzialdiagnose des Polyurie-Polydipsie-Syndroms neu evaluiert. Ein basaler Copeptinwert ohne vorheriges Dursten kann einen nephrogenen Diabetes insipidus diagnostizieren. Für die Unterscheidung eines zentralen Diabetes insipidus von einer primären Polydipsie braucht es eine osmotische (mittels hypertoner Kochsalzlösung) oder nichtosmotische (mittels Arginin) Stimulation. Beide Tests können mit höherer diagnostischer Zuverlässigkeit als der Durstversuch diese beiden Entitäten unterscheiden. Entsprechend sollte ein Copeptin-basierter Algorithmus als der neue Goldstandard für die Differenzialdiagnose des Polyurie-Polydipsie-Syndroms eingeführt werden.

Neuer Diagnosestandard bei Verdacht auf Diabetes insipidus

Was ist neu? Ursachen und klinische Manifestation Es gilt 3 Hauptentitäten des Polyurie-Polydipsie-Syndroms zu differenzieren, die sich ursächlich wie auch in ihrer Behandlung klar unterscheiden. Die häufigste Form dieser Entität ist der Diabetes insipidus centralis, bei dem die osmosensitive Freisetzung von AVP (Arginin Vasopressin Peptid) aus der Neurohypophyse gestört ist. Bei der viel seltener vorliegenden Form des renalen oder nephrogenen Diabetes insipidus liegt eine Insensitivität der AVP-vermittelten Antidiurese in den Nieren vor. Die 3. Form, die unterschieden wird, ist die primäre Polydipsie. Sie entsteht oft durch eine Suppression der AVP-Freisetzung durch einen exzessiv gesteigerten Flüssigkeitskonsum. Diagnostik – der indirekte Durstversuch Als Referenzstandard in der Diagnostik des Polyurie-Polydipsie-Syndroms galt bisher der indirekte Durstversuch. Dieser bestimmt seriell das Harnvolumen und die Harnkonzentration (als indirekte Parameter) zur Einschätzung des funktionellen Harnkonzentrationsvermögens. Der indirekte Durstversuch ist allerdings in seiner diagnostischen Zuverlässigkeit limitiert. Die Identifizierung der intermediären Manifestation – die Erfassung von Patienten mit primärer Polydipsie und deren Differenzierung von Patienten mit partiellem zentralem oder renalem Diabetes insipidus – ist eine besondere Herausforderung. Diagnostik – direkte Erfassung des AVP-Surrogats-Copeptin 2018 bringt nun neue Erkenntnisse in der Diagnostik. Copeptin hat in den letzten Jahren zur Differenzierung der hypotonen Polyurie zunehmend an Bedeutung gewonnen. Aktuelle Studien zeigen, dass Plasma-Copeptin einen stabilen und osmotisch-sensitiven Surrogatmarker des technisch schwer zu messenden bioaktiven antidiuretischen Hormons AVP (Arginin Vasopressin Peptid) darstellt. Die zuverlässige Erfassung des nephrogenen Diabetes insipidus anhand einer einzigen Copeptin-Messung ohne Flüssigkeitskarenz ist mittlerweile etabliert und gehört vielerorts bereits zur klinischen Routinediagnostik. Eine kürzlich veröffentlichte internationale prospektive Studie untersuchte nun die diagnostische Zuverlässigkeit von Plasma-Copeptin unter osmotischer Stimulation mit einer 3 %-NaCl-Infusion zur gezielten Differenzierung zwischen Patienten mit zentralem Diabetes insipidus und einer primären Polydipsie. Dieses Verfahren wird künftig – so die Prognose des Editorials im New England Journal of Medicine – zum neuen diagnostischen Referenzstandard zur Abklärung von Patienten mit einer hypotonen Polyurie avancieren.

Diagnostische Zuverlässigkeit der konfokalen Scanning-Laser-Ophthalmoskopie bei großen Papillen mit physiologischer Exkavation – eine Langzeitstudie

ZusammenfassungWir haben wiederholt 17 Probanden mit vermuteter bilateraler physiologischer Exkavation bei großen Papillen untersucht. Diese Probanden waren in einer initialen Messung pathologisch oder grenzwertig durch den Heidelberg Retina Tomograph (HRT, Softwareversion 3.0) gewertet worden. Wir wollten die diagnostische Zuverlässigkeit der initialen Messung im Langzeitverlauf untersuchen und bestimmen, welche der Probanden wirklich nur eine physiologische Exkavation zeigten, bzw. die Progression zum Glaukom überwachen. Probanden und Methoden 17 Probanden einer initialen Studie zum HRT konnten für diese Langzeituntersuchung rekrutiert werden. Alle Probanden zeigten eine vermutete physiologische Exkavation bei großen Papillen (Papillengröße > 2,3 mm2). In den regelmäßigen Untersuchungen wurden der intraokulare Druck mittels Goldmann-Applanationstonometrie (GAT) und die retinale Nervenfaserschichtdicke mittels optischer Kohärenztomografie (OCT) gemessen sowie Gesichtsfelduntersuchungen und wiederholte HRT-Messungen durchgeführt. Eine Veränderung der Papillenexkavation wurde mittels der im HRT enthaltenen Analyseverfahren (Stereometric Trend Analysis [STA] und Topographic Change Analysis [TCA]) untersucht. Ergebnisse In der Moorfields Regression Analysis (MRA) waren alle 17 Probanden in einer initialen HRT-Messung als „pathologisch“ bzw. „grenzwertig“ klassifiziert worden. Über den Kontrollzeitraum von 9,2 ± 5 Jahren zeigte nur 1 Patient eine gesicherte Progression zu einem Normaldruckglaukom (NDG) mit glaukomatösen Gesichtsfelddefekten. Von den anderen 16 Probanden konnte eine signifikante Progression bei 1 Probanden übereinstimmend durch STA und TCA, bei 3 Probanden nur durch STA und bei 1 Probanden nur durch TCA nachgewiesen werden. Keiner dieser Probanden zeigt bis heute glaukomatöse Gesichtsfelddefekte. Fazit Nach über 9 Jahren zeigte nur 1 der 17 Probanden, die initial als pathologisch klassifiziert worden waren, ein gesichertes Glaukom. Bei 5 weiteren Probanden zeigten die HRT-Messungen eine statistisch signifikante Progression, ohne dass Veränderungen des Gesichtsfelds gefunden werden konnten. Insgesamt scheint die diagnostische Zuverlässigkeit insbesondere bei Patienten mit großen Papillen und physiologischer Exkavation eingeschränkt zu sein.

Früherfassung sprachgestörter Kinder

ZusammenfassungFür ein Sprachscreening haben sich in den ersten Lebensjahren Elternfragebögen bewährt. Mit diesen kann der augenblickliche Sprachentwicklungsstand eines Kindes recht gut beurteilt werden. Aufgrund der großen Variabilität des frühen Spracherwerbs sind aber in den ersten 1½ Lebensjahren eine Vorhersage des weiteren Sprachverlaufs und eine Früherkennung sprachgestörter Kinder nicht möglich. Erst am Ende des zweiten Lebensjahres lassen sich Kinder mit einem erhöhten Risiko für Sprachentwicklungsstörungen erfassen. Eine ausreichend sichere Identifizierung sprachentwicklungsgestörter Kinder gelingt nicht vor dem Ende des dritten Lebensjahres.Ein spezifisches Sprachscreening sollte ab der U7 durchgeführt werden. Zur Früherkennung von Risikokindern bei der U7 eignet sich insbesondere der SBE-2-KT und für die U7a der SBE-3-KT. Beide Elternfragebögen sind normiert und standardisiert und die diagnostische Zuverlässigkeit bei der Identifizierung sprachauffälliger Kinder wurde belegt. Bei einem positiven Screeningbefund ist in einem zweiten Schritt eine weitere Diagnostik zur Abklärung der Art und Ausprägung der Sprachprobleme erforderlich.