Bariatrische Chirurgie – welche Therapieoptionen?

ZusammenfassungAdipositas und damit einhergehende Komorbiditäten wie Diabetes mellitus Typ 2 (DMII), arterielle Hypertonie, Schlafapnoe, Erkrankungen des Bewegungsapparates usw. nehmen weltweit stetig zu. Bariatrische/metabolische Operationen stellen die bei Weitem effizienteste Methode dar, um langfristig Gewicht zu reduzieren und Komorbiditäten zu verbessern bzw. komplett in Remission zu bringen. Die Wirkungsmechanismen dieser Eingriffe umfassen neben Malabsorption und/oder Restriktion eine veränderte Ausschüttung verschiedener Hormone und Botenstoffe im Körper („gut hormones“, Adipozytokine usw.) sowie Veränderungen von Gallensäuren und des Mikrobioms. Die Indikation zu einer bariatrischen/metabolischen Operation (OP) kann ab einem BMI von ≥ 40 kg/m2 oder von ≥ 35 kg/m2 bei Bestehen mindestens einer der oben genannten Komorbiditäten gestellt werden. Gemäß den aktuellen Richtlinien der Amerikanischen Diabetesgesellschaft (ADA) kann auch schon bei einem BMI ≥ 30 kg/m2 eine OP in Erwägung gezogen werden, wenn bei bestehendem DMII kein suffizienter Gewichtsverlust oder keine glykämische Kontrolle auf konservative Art und Weise erreicht werden kann. Die derzeit am häufigsten durchgeführten bariatrischen/metabolischen Operationsmethoden sind die Sleeve-Gastrektomie (Schlauchmagen), der Y‑Roux-Magenbypass und der One-anastomosis-Magenbypass, wobei die Wahl der Operationsmethode von mehreren Faktoren abhängt und für jeden Patienten individuell entschieden werden sollte. Zur Evaluierung der passenden OP-Methode, zur Abschätzung des Risikos und zur individuellen Vorbereitung des Patienten müssen im Vorfeld der OP verschiedene Untersuchungen durchgeführt werden. Es konnte mittlerweile in vielen Studien gezeigt werden, dass die metabolische Chirurgie sehr sicher ist und die Lebenserwartung sowie die Lebensqualität des Patienten dadurch erheblich verlängert bzw. verbessert werden. Durch metabolische Chirurgie ist es im Langzeitverlauf möglich, neben Gewichtsverlust eine erhebliche Verbesserung/Remission von DMII, kardiovaskulären Erkrankungen, Erkrankungen des Bewegungs- und Stützapparats und Lebererkrankungen zu erreichen sowie das Risiko, an Karzinomen zu erkranken (bzw. daran zu versterben), erheblich zu reduzieren.

Metabolische Chirurgie, mehr als nur Typ-2-Diabetes

ZusammenfassungDie Prävalenzen von Adipositas und metabolischen Erkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2 (DM2), Nicht-alkoholischer Fettlebererkrankung (NAFLD), arterieller Hypertonie (aHT) oder Obstruktiver Schlafapnoe (OSAS) steigen. Die Adipositas-Chirurgie ist nicht nur hinsichtlich des Gewichtsverlustes der konservativen Therapie überlegen, sondern zeigt ebenfalls positive Effekte auf metabolische Erkrankungen. Die meisten Daten finden sich für den DM2, hier kommt es unabhängig vom Gewichtsverlust zu einer besseren glykämischen Kontrolle, Verbesserung mikro- und makrovaskulärer Komplikationen wie der diabetischen Nephropathie oder Polyneuropathie und Reduktion der Mortalität. Bei Patienten mit NAFLD zeigen sich sowohl laborchemisch als auch histologisch Befundverbesserungen bis hin zur Regredienz fibrotischer Veränderungen. Die antihypertensive Medikation kann nach metabolischem Eingriff nachhaltig reduziert oder gar sistiert werden, gleiches gilt für die medikamentöse Therapie der Dyslipidämie. Patienten mit diabetischer Nephropathie oder auch Adipositas-assoziierter Albuminurie profitieren von einer Erholung der Nierenfunktion und Reduktion der Dialysepflichtigkeit. Auch das OSAS, eine häufige Erkrankung adipöser Patienten mit Erhöhung des kardiovaskulären Risikos, zeigt postoperativ eine Befundverbesserung. Diese beginnt sogar schon bevor es zu einem relevanten Gewichtsverlust kommt, welcher zusätzlich die Atemmechanik erleichtert.Interessanterweise zeigen sich die beschriebenen Effekte nicht nur bei adipösen, sondern auch bei normalgewichtigen Patienten. Der DM2 stellt daher bereits in bestimmten Fällen beim normalgewichtigen Patienten eine Indikation zur metabolischen Chirurgie dar. Eine Anpassung der Leitlinien hinsichtlich anderer metabolischer Erkrankungen steht trotz zunehmender hochklassiger Evidenz diesbezüglich noch aus.

Aktuelle Aspekte der Verfahrenswahl bei Adipositas-Chirurgie

ZusammenfassungDie Adipositas- bzw. metabolische Chirurgie stellt derzeit evidenzbasiert die einzige Therapiemodalität dar, die bei Patienten mit drittgradiger Adipositas zu einem nachhaltigen und auch klinisch relevanten Gewichtsverlust, zu einer Verbesserung der Lebensqualität und Funktionalität sowie zu einer Minderung vorliegender Adipositas-assoziierter Begleiterkrankungen und damit zu einer Verlängerung der Lebenserwartung führt.Die Operationen werden vorzugsweise in zertifizierten Zentren mit niedriger perioperativer Morbidität und Letalität in Schlüsselloch-Technik durchgeführt. Die weltweit am häufigsten durchgeführten adipositaschirurgischen Verfahren sind die Sleevegastrektomie (SG), der Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) und der Omega-Loop-Bypass (oder Mini-Gastric-Bypass) (MGB). Daneben existieren weitere intestinale Bypassverfahren.Die Entscheidung für das jeweilige Operationsverfahren ist im interdisziplinären Konsens von einem Team, bestehend aus Chirurgen, Internisten, Psychiatern/Psychologen und Ökotrophologen, individuell für jeden Patienten in Abhängigkeit der Komorbiditäten und patientenbezogener Daten zu treffen. Im Nachfolgenden werden die verschiedenen Operationsverfahren im Hinblick auf ihre jeweiligen Vor- und Nachteilen miteinander verglichen und auf die für das jeweilige Verfahren am besten geeignete Patientengruppe eingegangen.

Metabolische Chirurgie bei Typ-2-Diabetes?

Was ist neu? Indikationsstellung Unter metabolischer Chirurgie wird die nicht ausschließlich gewichtsabhängige chirurgische Therapie von Stoffwechselerkrankungen verstanden, deren Ziel unter anderem die Verbesserung der Hyperglykämie ist. Nach der seit 2018 gültigen S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ kann die Indikation zur metabolischen Chirurgie bei Menschen mit Typ-2-Diabetes und einem BMI ≥ 35 kg/m² gestellt werden, wenn diabetesspezifische individuelle Zielwerte nicht erreicht werden können. Ab einem BMI ≥ 40 kg/m² soll die metabolische Operation sogar als mögliche Therapieoption auch unabhängig von Parametern der glykämischen Kontrolle oder der medikamentösen Diabetestherapie empfohlen werden. Nutzen der metabolischen Chirurgie In randomisierten kontrollierten Studien war die metabolische Chirurgie gegenüber der konservativen Diabetestherapie im Hinblick auf Verbesserungen der Blutzuckereinstellung und Gewichtsreduktion konsistent überlegen und konnte die Inzidenz an makro- und mikrovaskulären Diabeteskomplikationen senken. Risiken der metabolischen Chirurgie Zu den Risiken der metabolischen Chirurgie zählen akute Komplikationen bis hin zu einer perioperativen Mortalität von 0,1–0,5 % und längerfristige Komplikationen wie defiziente Mikronährstoffversorgung, Suchtentwicklung oder erhöhtes Risiko für Suizidalität. Fazit Für die meisten Menschen mit Typ-2-Diabetes wird die metabolische Chirurgie nicht die erste Wahl im eskalierenden Therapiekonzept sein. Dies begründet sich v. a. daraus, dass durch moderne Antidiabetika und modifizierte Insulintherapien eine sichere und langfristig wirksame Diabetestherapie bei guter Lebensqualität möglich ist. Gleichzeitig sollten aber Patienten mit Typ-2-Diabetes, die besonders von einer chirurgischen Therapie des Diabetes profitieren können, über diese Therapieoption aufgeklärt werden. Der Nutzen einer rechtzeitigen metabolischen Chirurgie sollte dabei immer gegenüber den Risiken abgewogen werden.

Adipositas und metabolische Chirurgie

Die Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ ist im ersten Quartal 2018 erschienen und positioniert sich mit aktueller Evidenz zu chirurgischen Maßnahmen bei Adipositas. Da sich die Leitlinie stets auf das Wesentliche beschränken muss und Fachwissen der einzelnen Disziplinen voraussetzt, stellt das sehr fokussierte Lehrbuch „Adipositas und metabolische Chirurgie“ eine hervorragende Ergänzung zur Leitlinie dar.