Stellenwert der operativen multimodalen venösen Thrombektomie bei der Behandlung der akuten iliofemoralen Thrombose

ZusammenfassungFür das Gros aller Patienten mit tiefer Beinvenenthrombose ist ein konservatives Vorgehen mit Antikoagulation und Kompression die Therapie der Wahl. In ausgewählten Fällen kann jedoch auch ein rekanalisierendes Therapieverfahren zum Einsatz kommen. Dies gilt speziell für besonders ausgedehnte Thrombosen mit Beteiligung der Vena cava oder der Beckenetage. Die multimodale operative Thrombektomie kann ein drohendes postthrombotisches Syndrom abwenden. Die Vorteile der operativen Therapie liegen vor allem in der hohen Effektivität und einer breiten Anwendbarkeit, auch bei Kontraindikation zur Fibrinolysetherapie.

Postthrombotisches Syndrom auf dem Boden einer chronischen iliofemoralen Thrombose: Therapieoptionen und -limitationen

ZusammenfassungEin 49-jähriger Patient stellte sich mit einer langsam progredienten, ca. 7 cm großen Schwellung in der linken Kniekehle vor. Sonografisch und MR-tomografisch zeigte sich das Bild eines postthrombotischen Syndroms am linken Bein mit einem langstreckigen chronischen venösen iliofemoralen Verschluss und ausgeprägten Kollateralen sowie Varixkonvoluten in der linken Kniekehle, die der beklagten Schwellung entsprachen. Es erfolgte die Endophlebektomie der Vena femoralis und Vena femoralis profunda mit einer ventralen Rekonstruktion durch eine bovine Perikard-Patch-Plastik mit Rekanalisation der chronisch okkludierten venösen Iliakalachse mit langstreckiger Stentangioplastie als Hybridoperation. Abschließend wurde eine inguinale AV-Fistel angelegt. Postoperativ entwickelte der Patient einen Frühverschluss der venösen iliofemoralen Strombahn und eine inguinale Lymphfistel. Aufgrund dieser erfolgte zunächst kein operativer, sondern ein perkutaner transjugulärer, letztlich frustraner Rekanalisationsversuch. Die inguinale Heilung benötigte bis zum Sistieren der Lymphexsudation 8 Wochen. Nach diesem Zeitintervall entschieden wir uns aufgrund der zu erwartenden schlechten sekundären Offenheitsrate gegen eine operative Revision, sodass therapeutisch nur die Antikoagulation und Kompression blieb. Die Ursache des dargestellten Frühverschlusses bleibt unklar, mögliche Ursachen und sich daraus ergebende Konsequenzen werden diskutiert.

Liebe Leserinnen und Leser,

die Entwicklung der Medizin wird immer rasanter. Die Bildgebung erlaubt uns, immer feinere Zusammenhänge darzustellen. Die Pharmakologie bietet einen Fächer an Substanzen, die alleine oder in Kombination aktiv werden können. Der Fortschritt der Technik ermöglicht Zugänge, Eingriffe und Prozeduren an Orten, an die wir früher nur über große Schnitte gelangten.Bei der Kombination von Bildgebung, neuen Techniken und Medikamenten sind der Phantasie keine Schranken auferlegt. Und diese Phantasie, kombiniert mit Beobachtung, Deduktion, Interesse und Freude an der Entwicklung, bringt uns als Mediziner dazu, Neuerungen zu erarbeiten, auszuprobieren, zu analysieren und zu etablieren oder zu verwerfen, bzw. weiter zu entwickeln.Auch in der Diagnostik und Behandlung der proximalen tiefen Beinvenenthrombose konnten in den letzten Jahrzehnten unvorstellbare Errungenschaften erzielt werden: Die Diagnostik entwickelte sich von der Beobachtung der Virchow’schen Trias über die Phlebographie, die Duplexsonographie bis hin zu den Schnittbildverfahren und der intraluminalen Sonographie. Die Therapie kombiniert heute modernste Bandage-Systeme zum Entstauen und dann fantastische Kompressionsstrümpfe und einen Fächer an Antikoagulantien – früher undenkbar!Heutige Studien zu Langzeitergebnissen basieren auf diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen von vor einigen Jahren. Ob aktuell angewendete Verfahren langfristig sinnvoller sind, wird erst in vielen Jahren ausgewertet werden können. Und je stilisierter die Verfahren, desto lukrativer sind sie oft. Das bringt Menschen in Interessens- und Gewissenskonflikte… Insbesondere in einem System, in dem der Arzt oder das Krankenhaus nicht nur der Therapie dient, sondern selbst auch ein Unternehmen ist.Daher sollen wir immer die Frage vor Augen haben: Ist eine Behandlung, nur weil sie möglich ist, auch sinnvoll? Ist ein postthrombotisches Syndrom, das durch Kompression gut kompensiert ist, auf lange Sicht ungefährlicher und weniger belastender als ein Stent, der eventuell Komplikationen verursacht? Gibt es exakte Kriterien, die vorhersagen, welcher Patient von einem Eingriff profitiert und welcher nicht?Und tappen wir nicht in die Falle der Überdiagnostik und damit der Überindikation, wenn Durchmessereinschränkungen von mehr als 50 % des Lumens der linken V. iliaca bei 25 % der durchaus auch asymptomatischen Bevölkerung zu finden sind? Ist die Bildgebung dann inkorrekt oder ist die Lumen-Einengung ggf. lagebedingt oder gar physiologisch und gar nicht für die Beschwerden verantwortlich, auch nicht bei den Patienten, die diesen „Zufallsbefund“ bei venösen Beschwerden aufzeigen?Und schließlich… ist die Versuchung der Gewinnoptimierung durch Eingriffe uns immer bewusst, wenn wir uns für einen Eingriff bei nicht sicherer Indikation entscheiden? Oder anders herum: werden wir von einer Welle an gutem Marketing mitgerissen, wenn wir teure Medizinprodukte einsetzen und dabei einem Heilsversprechen zum Opfer fallen, das einer tieferen Betrachtung nicht standhält?Alle diese offenen Fragen haben mich veranlasst, in die Diskussion um immer mehr Stent-Einlagen einzugreifen, indem ich Fragen stelle. Die sehr erfolgreiche Sitzung am DGP Kongress 2018 in Bielefeld zu dem Thema war dann die Grundlage zu diesem Heft, das ich als unbeteiligte moderiert habe – da ich persönlich keine spezifische Therapie der Iliakalvenen-Thrombose anbiete. Den vielen Kollegen, die meiner Einladung gefolgt sind, möchte ich danken. Sie haben einen breiten Überblick von der Diagnostik bis zur Therapie und der Konsequenz unseres Handelns auf das postthrombotische Syndrom gezeichnet. Aus der Sicht des Diagnostikers möchte ich eine Lanze für objektivierbare, reproduzierbare Verfahren brechen und sie vor (und nach) jedem invasiven Eingriff des tiefen Venensystems fordern. Daher zeigen wir im Artikel die Möglichkeiten der Luftplethysmographie auf, die ich nach technischer Anpassung sehr bald als universell einsetzbar erachte.Es bleibt die Kunst des Arztes, in der Gesamtschau einer immer unübersichtlicheren Vielzahl an Methoden zusammen mit dem Patienten den besten Weg für ihn zu wählen. Ich wünsche uns allen, dass diese Ausgabe der Phlebologie uns auf diesem Weg unterstützt.IhreErika MendozaWunstorf

Adipositas und chronische Inflammation bei phlebologischen und lymphologischen Erkrankungen

ZusammenfassungDie Prävalenz der Adipositas ist in den letzten 15 Jahren weiter stark angestiegen. Dabei fällt besonders die deutliche Zunahme der morbiden Adipositas auf, die wiederum bei den Älteren besonders ausgeprägt ist. Da mit dem Alter auch venöse Thromboembolien, chronisch venöse Insuffizienz und sekundäre Lymphödeme zunehmen, steigt die Zahl der Patienten mit venösen oder lymphatischen Erkrankungen, die gleichzeitig schwer adipös und häufig multimorbide sind, überproportional an. Die Adipositas, vor allem die viszerale, verschlechtert alle Ödemerkrankungen, erhöht das Risiko für thromboembolische Erkrankungen und postthrombotisches Syndrom und kann alleinige Ursache sein für die Adipositas-assoziierte funktionelle Veneninsuffizienz ohne Nachweis von Obstruktion oder Reflux. Das Adipositasassoziierte Lymphödem stellt inzwischen den größten Anteil unter den sekundären Lymphödemen. Mehr als 50 Prozent der Lipödempatientinnen sind adipös, die bei ihnen im Verlauf zu beobachtenden sekundären Lymphödeme in der Regel Folge der Adipositas, nicht des Lipödems. Die Symptomatik wird bei allen Krankheitsbildern durch Gewichtsreduktion gebessert. Neben mechanischen Faktoren wie der Erhöhung des intraabdominalen und intertriginösen Drucks, der wiederum zu einer venösen Drucksteigerung in den Beingefäßen führt, sind es vor allem die durch die Zunahme des viszeralen Fettgewebes verursachten metabolischen, chronisch inflammatorischen und prothrombotischen Prozesse, die für diese Zusammenhänge verantwortlich sind, erkennbar an niedrigen Spiegeln von Adiponektin und hohen von Leptin, Insulin, intaktem Proinsulin, PAI-1 sowie proinflammatorischen Zytokinen (Il-6, Il-8, TNF-α). Therapeutische Maßnahmen müssen also in erster Linie auf die Reduktion der viszeralen Adipositas und damit der Hyperinsulinämie bzw. der Insulinresistenz sowie auf die Bekämpfung der chronischen Entzündung abzielen.

Wiederherstellung der Leitvenen nach tiefer Becken-Beinvenenthrombose

ZusammenfassungHintergrund: Nach einer femoro-iliakalen und kavalen tiefen Venenthrombose (TVT) entwickeln bis zu 50 % der Patienten ein postthrombotisches Syndrom (PTS), was zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität führen kann.Ergebnisse: Die Behandlungsmöglichkeiten bei einem PTS sind die konservative Therapie, klassische offene Bypass-Operationen sowie die endovaskulären Verfahren.Zu den offenen Operationsverfahren liegen lediglich Studien mit geringer Fallzahl vor, deren Offenheitsrate 58–100 % beträgt. Die Komplikationen dieser invasiven Methode sind thrombotische Bypassverschlüsse, Hämatome und Wundheilungsstörungen.Mit dem endovaskulären Verfahren können Offenheitsraten von 73–100 % erreicht werden. Zu diesem Verfahren liegen Studien mit größeren Fallzahlen vor. Als Komplikationen kann man einen thrombotischen Verschluss und Hämatome nennen.Im Gegensatz zur konservativen Therapie gibt es zu den operativen Behandlungsmethoden keine randomisierten Studien. Aus diesem Grund kann für die operativen Verfahren nur eine schwache Empfehlung ausgespro-chen werden (Evidenzlevel II b).Schlussfolgerung: Bei Vorliegen eines post-thrombotischen Syndroms mit chronisch venöser Obstruktion sollten zunächst alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft werden. Bei weiterhin bestehenden Beschwerden mit deutlicher Einschränkung der Lebensqualität sollte ein invasives Therapieverfahren erwogen werden. In diesem Fall stellt die endovaskuläre Rekanalisation die Therapiemethode der ersten Wahl dar. Randomisierte Studien sind notwendig, um einen aussagekräftigeren Empfehlungsgrad zu erreichen.

Prävention des postthrombotischen Syndroms

Zusammenfassung. Das postthrombotische Syndrom (PTS) ist eine Komplikation, die nach tiefen Beinvenenthrombosen, trotz optimaler Antikoagulation auftritt. Der Terminus «postthrombotisches Syndrom» subsumiert alle klinischen Symptome und Hautveränderungen, die sich im Anschluss an eine tiefe Beinvenenthrombose entwickeln. Zur Prävention des PTS stehen therapeutische Möglichkeiten bereit, deren Anwendung abhängig von der zeitlichen Distanz zur Thrombose ist. In der Akutphase hat sich die Katheterlyse bei Beckenvenenthrombosen als effiziente Therapie bewährt. Beginnend in der Akutphase bis hin zur chronischen Phase sollte eine Kompressionstherapie durchgeführt werden. In der chronischen Phase kann die Rekanalisation des venösen Ausflusstraktes im Bereich der Beckenachse mittels endovaskulärem Stenting eine klinisch relevante Besserung des PTS erzielen. Die Behandlung des insuffizienten epifaszialen Venensystems mittels Chirurgie oder thermoablativen endovenösen Verfahren stellt dabei eine sinnvolle Ergänzung dar.