Der Charcot-Fuß

ZUSAMMENFASSUNGDer Charcot-Fuß ist in Deutschland hauptsächlich mit dem Diabetes mellitus und seiner häufigsten Folgeerkrankung, der Polyneuropathie assoziiert. Diese diabetische neuropathische Osteoarthropathie (DNOAP) weist immer eine Hyposensibilität auf und kann mono- sowie bilateral mit Rötung, Schwellung, Hyperthermie einhergehen. Oft können ein unbemerktes Trauma, eine Operation oder eine Weichteilläsion Auslöser sein. Die Behandlung richtet sich nach der Ausdehnung des Befundes und dem klinischen Stadium – im komplizierten Stadium mit Wunde steht dabei die lokale sowie systemische Ausbreitung der Infektion im Fokus, aber auch eine Entlastung, die Behandlung der Grunderkrankung, die Prüfung des Gefäßstatus und chirurgische Behandlungsmaßnahmen sind essenziell. Die Indikation zu korrigierenden chirurgischen Interventionen wird stringent und zuückhaltend gesehen. Eine optimale orthopädische Schuh- oder TCC (Total Contact Cast)-Versorgung mit entsprechender Anbindung beim Diabetologen und Chirurgen ist neben der optimalen Behandlung der Grunderkrankung entscheidend für die Vermeidung von Komplikationen, die mit einer wesentlich höheren Morbidität und Mortalität assoziiert sind. Kernziel der Behandlung ist die Prävention von Rezidiven. Die DNOAP muss vor diesem Hintergrund als interdisziplinäres Krankheitsbild verstanden werden

Moderne Therapie der diabetischen sensomotorischen Polyneuropathie

ZUSAMMENFASSUNGDie Therapie der diabetischen sensomotorischen Polyneuropathie (DSPN) ist komplex und sollte auf die Behandlung von Defiziten und Symptomen sowie auf die Vermeidung von Komplikationen wie z. B. das diabetische Fußsyndrom zielen. Zu den wichtigsten Säulen der Therapie zählen eine optimale Stoffwechseleinstellung (vorrangig bei Typ-1-Diabetes) und eine neuroprotektive Lebensweise (vorrangig bei Typ-2-Diabetes) sowie eine pathogenetisch orientierte bzw. eine symptomatisch orientierte Therapie. Welche Therapie als Monotherapie oder Kombinationstherapie eingesetzt wird, hängt unter anderem vom individuellen klinischen Bild, den Komorbiditäten, der Verträglichkeit, aber auch den Präferenzen der Patienten ab. Dieser Beitrag erläutert die unterschiedlichen Therapien und schlägt einen möglichen Algorithmus vor.

Operationsindikationen bei der chronischen Pankreatitis

ZusammenfassungDie chronische Pankreatitis stellt eine über die Jahre rezidivierende Erkrankung mit wiederkehrenden Entzündungsschüben der Bauchspeicheldrüse und gürtelförmigen Oberbauchschmerzen dar. Unbehandelt führt die chronische Pankreatitis zu rezidivierenden Schmerzen, die letztendlich häufig eine Therapie mit Opiaten erfordern. Die chronische Pankreatitis führt zu rezidivierenden Krankenhausaufenthalten der Betroffenen sowie zu sozioökonomischen Nachteilen für die Patienten. Im Verlauf kann es zu lokalen Folgen der chronischen Pankreatitis kommen wie Pseudozystenbildung, Gallengangstenose, Duodenalobstruktion oder portaler Hypertension. Ziel dieses Artikels ist die Darstellung der Indikationen zur chirurgischen Therapie für die chronische Pankreatitis. Zugrunde liegend ist eine systematische Literaturrecherche und Bewertung, die Erstellung von Schlüsselfragen nach dem PICO-Prinzip und die Evaluation der Indikationen in einem 3-stufigen Delphi-Verfahren unter den Mitgliedern der Arbeitsgruppe Pankreas und der Arbeitsgruppe Indikationsqualität der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie. Die chirurgische Resektion des entzündlichen Pankreaskopftumors nach einem primär konservativen Therapieversuch stellt eine hocheffiziente Therapie zur Kontrolle der Schmerzen und zur Vermeidung von Komplikationen bei der chronischen Pankreatitis dar. Hierfür stehen gut evaluierte duodenumerhaltende (Operationen nach Frey, Bern, Beger) und duodenumresezierende Verfahren (pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion, Whipple-Operation) sowie Drainageoperationen zur Verfügung. Protrahierung der chirurgischen Therapie bei Versagen eines initialen konservativen Therapieversuchs kann zur Chronifizierung von Schmerzen, Kachexie und Malnutrition des Patienten und zur Erhöhung der Komplikationen bei der chirurgischen Therapie führen.

Therapieverfahren bei Verbrennungen der Hand

Einer adäquaten Versorgung von Brandverletzungen geht die Ein schätzung der Verbrennungsfläche und -tiefe voraus. Chirurgischen Verfahren wie Débridement und Hauttransplantationen folgen therapeutische Interventionen wie Narbenbehandlung durch den Einsatz von Silikon und Kompression. Alle Maßnahmen zielen auf die bestmögliche Wiedergewinnung der Handfunktion und die Vermeidung von Komplikationen im Heilungsverlauf ab.

Medikamentöse Langzeittherapien zur Prognoseverbesserung bei Leberzirrhose und zur Vermeidung von Komplikationen der portalen Hypertension

ZusammenfassungDie portale Hypertension bei Patienten mit Leberzirrhose kann nicht nur durch interventionelle (TIPS: transjugulärer portosystemischer Stent-Shunt) oder operative Shuntanlagen, sondern auch medikamentös beeinflusst werden. Zahlreiche Studien beschäftigten sich mit der Frage, ob diese Substanzen bei dauerhafter Gabe zu einer Prognoseverbesserung bei Patienten mit Leberzirrhose führen können. Nicht selektive Betablocker (NSBB), Statine, Antibiotika, Enoxaparin und Albumin haben viele Angriffspunkte in der Pathogenese der portalen Hypertension oder bei Dekompensation der Leberzirrhose, sodass sie grundsätzlich als Kandidaten für eine Langzeittherapie infrage kommen. Während es für NSBB, Antibiotika und Albumin klare Indikationen in der Versorgung von Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose gibt, ist dies weniger geklärt für den Einsatz von Statinen oder Antikoagulanzien. Neuere Untersuchungen ergaben widersprüchliche Ergebnisse, wenn der primäre Endpunkt einer Studie die Prognoseverbesserung oder die Vermeidung einer Dekompensation der Zirrhose durch eine dauerhafte medikamentöse Therapie war. Zum jetzigen Zeitpunkt ergibt sich aufgrund der aktuellen Studienlage keine Veranlassung, das bisherige, in Leitlinien abgesicherte Vorgehen im täglichen Alltag zu ändern. Diese Übersicht gibt einen Überblick zum Einsatz von NSBB, Antibiotika, Statinen, Antikoagulanzien und Albumin bei Komplikationen der portalen Hypertension insbesondere im Hinblick auf ihren dauerhaften Einsatz zur Verbesserung des Überlebens von Patienten mit Leberzirrhose.

Riesenzellarteriitis: Aktuelle Erkenntnisse zu Epidemiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie

ZusammenfassungAls Riesenzellarteriitis (RZA, englisch giant cell arteritis, GCA) bezeichnet man eine Vaskulitis der großen Gefäße, also der Aorta sowie der aortennahen Gefäße erster und zweiter Ordnung. RZA sind in Manifestation und Verlauf vielgestaltige Erkrankungen, die häufig hohe Ansprüche an die Diagnostik und die langfristige Betreuung der Patienten stellen. Fortschritte in Ultraschall-, MRT- und Positronen-Emissionstomografie haben die Diagnostik erleichtert und den Blick für seltenere und ungewöhnliche Manifestationsformen geschärft, die früher oft unerkannt geblieben sind. Therapie der ersten Wahl sind auch heute noch Corticoide. Deren langfristige und hochdosierte Anwendung ist bei den meist älteren und oft polymorbiden Patienten nicht unproblematisch. MTX stellt eine sinnvolle Möglichkeit zur Corticoid-Einsparung dar. Die Einführung der Therapie mit Interleukin-6-Rezeptor-Antikörpern hat neue therapeutische Möglichkeiten für Patienten eröffnet, bei denen langfristige Steroidgaben gefährlich oder kontraindiziert sind. Hauptziel der Behandlung ist die Vermeidung von Komplikationen wie Erblindung, Gefäßverschlüssen oder Aneurysmata sowie die Verhinderung von Therapiekomplikationen.

Hypophosphatasie

ZusammenfassungDie Hypophosphatasie (HPP) ist eine seltene, vererbbare Erkrankung mit Beteiligung des Knochen- und Mineralstoffwechsels. Verursachende Mutationen des ALPL-Gens (OMIM 171760) führen zu einer gestörten Aktivität der gewebeunspezifischen alkalischen Phosphatase (TNAP), welche eine entscheidende Funktion in der Skelettmineralisation hat. Die im Serum gemessene alkalische Phsophatase (AP) setzt sich zu 90 % aus der TNAP zusammen und stellt den laborchemischen Leitparameter dar. Erhöhte Serumkonzentrationen der Substrate der TNAP, insbesondere Phyridoxal- 5`-Phosphat (PLP) unterstützen die Diagnostik. Die Diagnosesicherung kann mittels molekulargenetischer Analyse des ALPL-Gens erfolgen. Anhand des Manifestationsalters werden mehrere Formen (perinatale, infantile, kindliche und adulte odonto-HPP) unterschieden. Eine Unterscheidung der Formen ist oft nicht sicher möglich. Neben dem Skelettapparat können zahlreiche Organsysteme (ZNS, Lunge, Gastrointestinaltrakt, Nieren) betroffen sein, sodass die HPP als metabolische Multisystemerkrankung gewertet werden sollte. Schwere kindliche Formen sind mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden. Eine kurative Therapie steht aktuell nicht zur Verfügung. Bei allen Manifestationsformen zielen die therapeutischen Maßnahmen auf eine Verbesserung der krankheitsassoziierten Symptome und Vermeidung von Komplikationen. Seit 2015 steht mit dem rekombinanten Enzym Asfotase alfa (Strensiq®) ein Präparat zur Enzymersatztherapie für HPP-Formen mit nachgewiesener Erstmanifestation im Kindesalter zur Therapie der Skelettmanifestation zur Verfügung.

Hypophosphatasie

ZusammenfassungDie Hypophosphatasie (HPP) ist eine seltene, vererbbare Erkrankung mit Beteiligung des Knochen- und Mineralstoffwechsels. Verursachende Mutationen des ALPL-Gens (OMIM 171760) führen zu einer gestörten Aktivität der gewebeunspezifischen alkalischen Phosphatase (TNAP), welche eine entscheidende Funktion in der Skelettmineralisation hat. Die im Serum gemessene alkalische Phsophatase (AP) setzt sich zu 90 % aus der TNAP zusammen und stellt den laborchemischen Leitparameter dar. Erhöhte Serumkonzentrationen der Substrate der TNAP, insbesondere Phyridoxal- 5`-Phosphat (PLP) unterstützen die Diagnostik. Die Diagnosesicherung kann mittels molekulargenetischer Analyse des ALPL-Gens erfolgen. Anhand des Manifestationsalters werden mehrere Formen (perinatale, infantile, kindliche und adulte odonto-HPP) unterschieden. Eine Unterscheidung der Formen ist oft nicht sicher möglich. Neben dem Skelettapparat können zahlreiche Organsysteme (ZNS, Lunge, Gastrointestinaltrakt, Nieren) betroffen sein, sodass die HPP als metabolische Multisystemerkrankung gewertet werden sollte. Schwere kindliche Formen sind mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden. Eine kurative Therapie steht aktuell nicht zur Verfügung. Bei allen Manifestationsformen zielen die therapeutischen Maßnahmen auf eine Verbesserung der krankheitsassoziierten Symptome und Vermeidung von Komplikationen. Seit 2015 steht mit dem rekombinanten Enzym Asfotase alfa (Strensiq®) ein Präparat zur Enzymersatztherapie für HPP-Formen mit nachgewiesener Erstmanifestation im Kindesalter zur Therapie der Skelettmanifestation zur Verfügung.

Die Rolle der Dialysatzusammensetzung und -temperatur

ZusammenfassungDie Wahl der Dialysatzusammensetzung ist für die Verträglichkeit und die Vermeidung von Komplikationen einer Hämodialyse von elementarer Bedeutung. Während der Dialyse ist die Salzbilanz für die kardiovaskuläre Stabilität und die Blutdruckkontrolle relevant. Die Natriumkonzentration im Dialysat sollte an den individuellen Sollwert für die extrazelluläre Osmolarität angepasst werden. Ziel der Festlegung des Dialysatkaliums ist die sichere Vermeidung von Hyperkaliämien. Darüber hinaus sollte während der Dialyse eine neutrale Kalziumbilanz angestrebt werden, dies wird bei den meisten Patienten bei einer Kalziumkonzentration des Dialysats von 1,25 mmol/l erreicht. Auch das Bikarbonat sollte bei jedem Patienten so gewählt werden, dass zur Mitte der Woche ein Serumbikarbonat von über 22 mmol/l erreicht wird. Letztendlich ist auch die Wahl der richtigen Dialysattemperatur zur Vermeidung intradialytischer Hypotonien wichtig. Zusammengefasst sollte zur Steigerung der Verträglichkeit der Dialyse und zur Vermeidung von Spätkomplikationen das Dialysat individuell verordnet werden.