Vorhofflimmern und Koronarintervention

ZUSAMMENFASSUNGNach den aktuellen Studiendaten von PIONEER-AF, REDUAL-PCI und der AUGUSTUS-Studie sollte bei Patienten mit Vorhofflimmern und Koronarstenting eine duale Therapie mit Rivaroxaban in der reduzierten Dosis von 15 mg oder Apixaban in der Dosis 5 mg oder Dabigatran in der Dosierung von 150 mg durchgeführt werden. In diesen 3 Studien wies die Kombination aus Rivaroxaban bzw. Dabigatran bzw. Apixaban mit Clopidogrel weitaus geringere Blutungsraten als die klassische Triple-Therapie auf. Die aktuelle ESC-Leitlinie zur Myokardrevaskularisation empfiehlt diesen dualen Therapieansatz bei im Vordergrund stehenden Blutungsrisiko mit einer Klasse IIa A. Insbesondere Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom, die eine stärkere Plättchenaktivität mit anhaltend hoher Thrombinaktivität aufweisen, profitieren von einer verlängerten dualen Antiplättchentherapie (DAPT), wenn das Blutungsrisiko gering ist und zusätzliche ischämische Risikofaktoren, wie ein Diabetes mellitus, ein weiteres Myokardinfarktereignis, eine koronare Mehrgefäßerkrankung oder eine Niereninsuffizienz vorliegen. Der klinische Stellenwert spezieller Score-Systeme zur Differenzierung von Patienten, die von einer DAPT profitieren, ist derzeit unklar, da prospektive Daten bisher nicht vorliegen.

Stabile koronare Herzkrankheit, akutes Koronarsyndrom und Vorhofflimmern

ZusammenfassungInsbesondere Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom, die eine stärkere Plättchenaktivität mit anhaltend hoher Thrombinaktivität aufweisen, profitieren von einer verlängerten dualen Antiplättchentherapie (DAPT), wenn das Blutungsrisiko gering ist und zusätzliche ischämische Risikofaktoren, wie ein Diabetes mellitus, ein weiteres Myokardinfarktereignis, eine koronare Mehrgefäßerkrankung oder eine Niereninsuffizienz vorliegen. Der klinische Stellenwert spezieller Score-Systeme zur Differenzierung von Patienten, die von einer DAPT profitieren, ist derzeit unklar, da prospektive Daten bisher nicht vorliegen. Obwohl die aktuellen Leitlinien zur DAPT bei Vorhofflimmern und koronarer Stentimplantation eine Triple-Therapie aus Antikoagulanz und einer dualen Plättchenhemmung aus Clopidogrel und Aspirin (IIaB) bis zu ggf. 6 Monaten bei erhöhtem ischämischen Risiko empfehlen, sollte unter Berücksichtigung der Studiendaten von PIONEER-AF und REDUAL-PCI sowie der in verschiedenen Registern dokumentierten hohen Blutungsrate der Triple-Therapie eine duale Therapie bevorzugt mit Rivaroxaban bzw. Dabigatran in reduzierter Dosierung von 15 mg bzw. 110 mg durchgeführt werden. In diesen beiden Studien wies die Kombination aus Rivaroxaban bzw. Dabigatran mit Clopidogrel weitaus geringere Blutungsraten als die klassische Triple-Therapie auf.

Multivessel vs. Culprit-Lesion-Stenting beim akuten Koronarsyndrom

ZusammenfassungBei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) kann durch die Koronarangiografie in bis zu 50% der Fälle eine koronare Mehrgefäßerkrankung nachgewiesen werden, sodass die interventionelle Behandlung dieser Patienten im klinischen Alltag häufig eine Herausforderung darstellt. In einigen randomisierten Studien konnte der Vorteil einer kompletten Revaskularisation bei Patienten mit akutem ST-Hebungsinfarkt nachgewiesen werden (PRAMI, CvLPRIT, Compare-Acute und DANAMI-3-PRIMULTI). Bei Patienten mit Nicht-ST-Hebungs-ACS und koronarer Mehrgefäßerkrankung konnte ebenfalls der Vorteil einer kompletten Revaskularisation gezeigt werden. Sprechen die Ergebnisse dieser Studien auch für die Complete-PCI gegenüber einer Culprit-only-PCI, so fehlen allerdings bisher genaue Empfehlungen bezüglich des optimalen zeitlichen Vorgehens im Sinne einer Staged-PCI. Auch die Komplexität der koronaren Herzerkrankung wird häufig nicht hinreichend berücksichtigt.