Perkutane koronare Revaskularisation beim chronischen Koronarsyndrom: wann sinnvoll, wann nicht?

Zusammenfassung. Die koronare Herzkrankheit gehört zu den häufigsten Erkrankungen weltweit. Sie ist mit einer substanziellen Morbidität und Mortalität vergesellschaftet. In den neuen Leitlinien der ESC wird die stabile koronare Herzkrankheit neu als chronisches Koronarsyndrom (Chronic Coronary Syndrome, CCS) bezeichnet. Lebensstilveränderungen und eine optimale medikamentöse Therapie stellen im Rahmen der Sekundärprävention die Hauptpfeiler in der Behandlung von Patienten mit koronarer Herzkrankheit dar. Der Stellenwert der koronaren Revaskularisation bei Patienten mit chronischem Koronarsyndrom wird seit Jahren intensiv diskutiert. Grundsätzlich wird sie aus prognostischer oder symptomatischer Indikation durchgeführt. Wir diskutieren Aspekte der koronaren Revaskularisation bei Patienten mit chronischem Koronarsyndrom basierend auf den aktuellen Leitlinien, wobei ein besonderer Fokus auf der Indikationsstellung der perkutanen Revaskularisation und der Vorgehensweise bei nicht-obstruktiver koronarer Herzkrankheit liegt.

Strategie bei chronischem Koronarsyndrom

Zusammenfassung. In den neuen Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) wurde der bisherige Begriff «stabile koronare Herzkrankheit (KHK)» durch den neuen Begriff «chronisches Koronarsyndrom (CCS)» ersetzt, um den chronischen, progredienten Krankheitscharakter der KHK hervorzuheben. Bei der Behandlung der Patienten mit CCS nehmen sowohl die medikamentöse Therapie als auch die Myokardrevaskularisation eine zentrale Rolle ein. Aufgrund der Heterogenität des CCS ist es im klinischen Alltag eine Herausforderung zu bestimmen, welche Patienten von einer perkutanen Koronarintervention (PCI) profitieren können. Zudem ist die Bedeutung der PCI gerade bei Patienten mit CCS weiter umstritten. Im vorliegenden Artikel werden das diagnostische und therapeutische Vorgehen bei Patienten mit CCS unter Berücksichtigung der aktuellen ESC-Leitlinien und der ISCHEMIA Trial (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches) diskutiert, um eine optimale Strategie zur Verbesserung der Symptome und Prognose von CSS-Patienten darzulegen.

Chronisches Koronarsyndrom

Was ist neu? Vortestwahrscheinlichkeit In den aktualisierten Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (European Society of Cardiology, ESC) wird die stabile koronare Herzkrankheit zum chronischen Koronarsyndrom (CCS) umbenannt. Unter CCS werden 6 verschiedene Szenarien definiert, die der Heterogenität Rechnung tragen. Die diagnostische Beurteilung der Vortestwahrscheinlichkeit spielt auch in der aktuellen Leitlinie bei möglichem Vorliegen einer stenosierenden KHK eine wichtige Rolle. Die Hinzunahme von Dyspnoe und der klinischen Wahrscheinlichkeit als zusätzliche Variablen zur besseren Abschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit sind 2 wichtige Neuerungen. Diagnostische Verfahren Bildgebende Verfahren wie die CT-Angiografie wurden als diagnostische Verfahren zur Detektion von KHK deutlich aufgewertet, während das Belastungs-EKG diesbezüglich nicht mehr routinemäßig empfohlen wird. Die invasive Koronarangiografie mit Revaskularisationsoption bleibt ein zentrales diagnostisches und therapeutisches Verfahren. Therapie Neben der antianginösen, lipidsenkenden und antithrombotischen Therapie wird in der aktuellen CCS-Leitlinie ein besonderes Augenmerk auf Prävention mittels Lebensstilmodifikation gelegt.

Stabile koronare Herzkrankheit – die Attraktivität der Bypassoperation

ZusammenfassungPatienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit können bei Indikation für revaskularisierende Maßnahmen sehr erfolgreich mit einer koronaren Bypassoperation (CABG) behandelt werden. Trotz der deutlich ausgeprägteren Invasivität des chirurgischen Eingriffs sind die Frühergebnisse sehr respektabel und keineswegs automatisch schlechter als nach perkutaner koronarer Intervention (PCI) in den typischen Dimensionen 30-Tage-Letalität, Myokardinfarkt, Schlaganfall und Revaskularisation. Ein ganzes Spektrum operationstechnischer Konzepte erlaubt eine hohe Individualisierung der Prozeduren auf die spezielle Situation des Patienten unter Einbeziehung persönlicher Prioritäten. Trotz einer scheinbar progressiveren Entwicklung von PCI-Techniken zeigen auch neuere Koronarstudien für Dreigefäßerkrankungen und Hauptstammstenosen signifikant bessere Langzeitergebnisse für die Bypassoperation. Auch für ältere Patienten und speziell auch für Diabetiker erlaubt die Bypassoperation exzellente Langzeitergebnisse und hohe Lebensqualität. In aktuellen interdisziplinären Leitlinien werden differenzierte Empfehlungen gegeben, wann eine Bypassoperation anderen Behandlungsoptionen vorgezogen werden soll.

Stabile Koronare Herzkrankheit

ZusammenfassungDie optimale Therapie bei Patienten mit stabiler Angina pectoris ist umstritten. Der therapeutische Ansatz, eine verursachende epikardiale Stenose aufzudehnen oder zu überbrücken, ist gut nachvollziehbar. Die Ergebnisse der perkutanen Koronarintervention (PCI) und der Bypassoperation sind aber von Ausnahmen abgesehen prognostisch nicht besser als die einer konservativ-medikamentösen Therapie. Die PCI hat bezüglich der Symptomatik kurzfristig zwar leichte Vorteile im Vergleich zur antianginösen Therapie mit Kurzzeitnitraten, Calciumantagonisten und/oder Betablockern. Im Verlauf von 1–3 Jahren sind diese Unterschiede aber nicht mehr nachweisbar. Viele Patienten leiden trotz fehlender epikardialer Koronarstenosen unter Angina pectoris. Dies wird durch eine Dysfunktion der Mikrovaskulatur verursacht, die ebenso wie die epikardialen Koronarstenosen mit den bekannten konventionellen Risikofaktoren arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus und familiärer Belastung assoziiert sind. Die mikrovaskuläre Dysfunktion ist auch eine häufige Ursache für Angina-pectoris-Beschwerden, die nach Revaskularisation persistieren. Wenn eine prognostische oder symptomatische Indikation zur Revaskularisation besteht, werden der SYNTAX-Score, das perioperative Risiko und die koronare Anatomie zurate gezogen, um das beste Revaskularisationsverfahren für den Patienten zu wählen. Unabhängig von einer Revaskularisation sind eine Änderung des Lebensstils, die Kontrolle der Risikofaktoren und eine medikamentöse Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern, Cholesterinsenkern und gegebenenfalls ACE-Hemmern/AT1-Antagonisten unverzichtbarere Bestandteile der optimalen Versorgung von Patienten mit stabiler KHK.

Stabile koronare Herzkrankheit, akutes Koronarsyndrom und Vorhofflimmern

ZusammenfassungInsbesondere Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom, die eine stärkere Plättchenaktivität mit anhaltend hoher Thrombinaktivität aufweisen, profitieren von einer verlängerten dualen Antiplättchentherapie (DAPT), wenn das Blutungsrisiko gering ist und zusätzliche ischämische Risikofaktoren, wie ein Diabetes mellitus, ein weiteres Myokardinfarktereignis, eine koronare Mehrgefäßerkrankung oder eine Niereninsuffizienz vorliegen. Der klinische Stellenwert spezieller Score-Systeme zur Differenzierung von Patienten, die von einer DAPT profitieren, ist derzeit unklar, da prospektive Daten bisher nicht vorliegen. Obwohl die aktuellen Leitlinien zur DAPT bei Vorhofflimmern und koronarer Stentimplantation eine Triple-Therapie aus Antikoagulanz und einer dualen Plättchenhemmung aus Clopidogrel und Aspirin (IIaB) bis zu ggf. 6 Monaten bei erhöhtem ischämischen Risiko empfehlen, sollte unter Berücksichtigung der Studiendaten von PIONEER-AF und REDUAL-PCI sowie der in verschiedenen Registern dokumentierten hohen Blutungsrate der Triple-Therapie eine duale Therapie bevorzugt mit Rivaroxaban bzw. Dabigatran in reduzierter Dosierung von 15 mg bzw. 110 mg durchgeführt werden. In diesen beiden Studien wies die Kombination aus Rivaroxaban bzw. Dabigatran mit Clopidogrel weitaus geringere Blutungsraten als die klassische Triple-Therapie auf.