Neue Therapiemöglichkeiten der spinalen Muskelatrophie

ZusammenfassungSeit einiger Zeit stehen für die Behandlung der spinalen Muskelatrophie (SMA) Medikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen zur Verfügung, die den Verlauf der Erkrankung erheblich beeinflussen können. Unbehandelt ist diese neuromuskuläre Erkrankung immer progredient und führt bei der schwersten Verlaufsform SMA Typ 1 meist innerhalb von 24 Monaten zum Tod. Der genetische Defekt liegt auf dem Survival-motor-neuron-1-Gen (SMN1-Gen). Dies führt zu einem Verlust von SMN1-Protein und damit zum Untergang von Motoneuronen. Bei allen Patienten liegt das SMN2-Gen, das nur etwa 10 % funktionstüchtiges Protein bilden kann, in unterschiedlicher Kopienanzahl vor und beeinflusst den klinischen Schweregrad der Erkrankung, wobei fließende Übergänge zwischen den einzelnen Typen zu beobachten sind. Das erste für die SMA zugelassene Medikament ist Spinraza®, ein Antisense-Oligonukleotid, das intrathekal verabreicht wird, das mRNA-Splicing verändert und so zu einer vermehrten Produktion von SMN2-Protein führt. Das zweite zugelassene Medikament ist Zolgensma®. Dabei handelt es sich um eine Genersatztherapie, bei der das SMN1-Gen mittels eines Virusvektors als Einmalinfusion in den Körper eingebracht wird, um dann funktionierendes SMN-Protein zu bilden. Kurz vor der Zulassung steht außerdem Risdiplam®, dies ist ein sogenanntes „small molecule“ und setzt wie Spinraza® am SMN2-Gen an. Der Vorteil besteht in der Möglichkeit der oralen Einnahme. In allen Studien zu diesen Medikamenten wurde gezeigt, dass ein möglichst früher, am besten präsymptomatischer Beginn die besten Ergebnisse in den motorischen Scores für die Patienten erbrachte. Ein Neugeborenen-Screening könnte die betroffenen Kinder noch vor Symptombeginn detektieren.

Neues aus der Neuropädiatrie

Die Neurowoche in Berlin Ende November 2018 hat sich wieder als Informationseldorado für Neuromediziner erwiesen. Ein Durchbruch wurde zum Beispiel in der Behandlung von Kleinkindern mit spinaler Muskelatrophie Typ 1 (SMA Typ 1) erzielt: Per Gentherapie lässt sich die seltene neuromuskuläre Erkrankung verlangsamen.

Thoraxschmerzen, Dyspnoe und Schluckbeschwerden

Die Achalasie stellt eine seltene neuromuskuläre Erkrankung des Gastrointestinaltrakts dar, welche sich meist mit unspezifischen Thoraxschmerzen und progredienter Dysphagie sowie Regurgitation manifestiert. Wie anhand unseres Fallbeispiels gut erkennbar, verläuft die Erkrankung schleichend und rezidiviert sehr häufig. Alle zur Verfügung stehenden Therapieoptionen sind palliative Massnahmen, die je nach Behandlungsmethode durchaus gute (Langzeit-)Ergebnisse versprechen. Im Endstadium der Erkrankung kann wie in diesem Fall eine Ösophagusresektion diskutiert werden.

Idiopathische CK-Erhöhung

ZusammenfassungDie idiopathische CK-Erhöhung ist eine Ausschlussdiagnose. In jedem Fall ist eine gründliche Diagnostik notwendig, um eine klinisch inapperente neuromuskuläre Erkrankung zu erfassen. Konsequenzen für die Lebensplanung der Betroffenen müssen mit in Betracht gezogen werden. Mit der Möglichkeit einer Anlage zur malignen Hyperthermie muss gerechnet werden.

Zehenspitzengang – an was ist zu denken…?

ZusammenfassungBei einer Häufigkeit von 5-10% im Kindesalter stellt ein über einen längeren Zeitraum persistierender Zehenspitzengang immer wieder Anlass zur Vorstellung beim Pädiater dar. Mit über 90% ist die häufigste Ursache der idiopathische oder habituelle Zehenspitzengang. Seltener sind das angeborene Syndrom der kurzen Achillessehne, Zehenspitzengang bei Spastik (meist bei infantiler Zerebralparese), neuromuskuläre und neurodegenerative Erkrankungen.Diagnostisch stehen Anamnese und klinische Untersuchung im Vordergrund. Seitendifferenzen ohne ausreichende klinische Erklärung sollten immer Anlass zur bildgebenden ZNS-Diagnostik geben. Die Elektromyographie ist nur bei begründetem klinischem Verdacht auf eine neuromuskuläre Erkrankung sinnvoll. Auch beim idiopathischen Zehenspitzengang kann es zu einer zunehmenden Verkürzung der Achillessehne kommen. Der therapeutische Schwerpunkt liegt entsprechend auf der Vermeidung einer fortschreitenden Achillessehnenverkürzung und deren Sekundärfolgen, insbesondere Haltungsschäden im Bereich der Hüfte und der Wirbelsäule. An erster Stelle stehen Physiotherapie und Dehnungsübungen. Orthesen beeinflussen die Langzeitprognose nur gering positiv, sodass die Achillessehnen-Verlängerungsoperation beim Auftreten von Sekundärfolgen frühzeitig in Erwägung gezogen werden sollte. Neben der Spastik bietet Botulinumtoxin (Botox®) möglicherweise künftig eine auch Erfolg versprechende Therapieoption beim idiopathischen Zehenspitzengang.

Diagnosis and treatment of esophageal motility disorders

Die relevantesten ösophagealen Motilitätsstörungen außer der Refluxkrankheit sind die Achalasie, Brustschmerzen nicht-kardialer Genese und die funktionelle Dysphagie. Die Achalasie ist durch Aperistaltik im tubulären Ösophagus und eine gestörte schluckreflektorische Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters gekennzeichnet. Das Korrelat ist eine Degeneration nitrerger Neurone im Plexus myentericus. Die Diagnose wird röntgenologisch oder manometrisch (Goldstandard) gestellt, der endoskopische Ausschluss eines Tumors am gastroösophagealen Übergang ist erforderlich. Die Therapie besteht in pneumatischer Dilatation oder (laparoskopischer) Myotomie, in Ausnahmefällen in der endoskopischen Injektion von Botulinustoxin in den unteren Ösophagussphinkter. Brustschmerzen nicht-kardialer Genese können ösophageal bedingt sein. Hier kommen gastroösophagealer Reflux, eine viszerale Hypersensitivität oder spastische Motilitätsstörungen in Betracht. Die wichtigste Untersuchung ist die 24 h pH-Metrie mit der Korrelation von Refluxepisoden und Symptomen. Therapeutisch führen Protonenpumpenhemmer und trizyklische Antidepressiva als viszerale Analgetika. Die funktionelle Dysphagie definiert Patienten mit dem Gefühl der Passagestörung ohne mechanische Obstruktion oder neuromuskuläre Erkrankung mit histologischem Korrelat. Die Dysphagie wird objektiviert durch röntgenologische oder nukelarmedizinische Transituntersuchungen mit festem Bolus. Der zugrunde liegende Mechanismus wird manometrisch charakterisiert.