Schlaganfall aus der Perspektive des Neurologen (Teil 2): Neues in der Akutbehandlung

Zusammenfassung. In der letzten Praxis-Ausgabe (9/2016) wurde im Artikel mit dem Titel «Neues in der Akutdiagnostik» über die relevanten Faktoren zur Erweiterung der thrombolytischen Prozeduren ausserhalb der bisherigen Thrombolyse-Einschlusskriterien berichtet. Die rasche klinische und bildgebende Identifizierung der Patienten, die von einer endovaskulären Therapie anhand des «Target Mismatch» profitieren, ist ein weiterer Schlüssel im Wettlauf mit der Zeit. Trotz der Kontraindikationen für eine IVT (intravenöse Thrombolyse) können die Vorteile der mechanischen devices es erlauben, einen Thrombus rasch, komplett und vor allem mit besserem Outcome zu entfernen. Die IAT (intraarterielle Thrombolyse) hat durch die neuen Resultate in den randomisiert kontrollierten Studien MR-CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE, SWIFT-PRIME und REVASCAT an Bedeutung gewonnen. Im folgenden Artikel werden der state-of-the-art der Basistherapie und die wichtigsten akuten Behandlungspfade besprochen.

Akute Verschlüsse der Hirnarterien - intravenöse oder intraarterielle Thrombolyse

Bei gezielter Indikationsstellung kann das Risiko einer Langzeitbehinderung bei Patieten mit akutem Hirninfarkt durch eine intravenöse Thrombolyse und/oder durch endovaskuläre Behandlungsstrategien signifikant vermindert werden. Bei fehlenden Kontraindikationen sollten Patienten mit akutem Hirninfarkt, die innerhalb des Zeitfensters auf der Notfallstation eintreffen, konsequent und ohne Zeitverzögerung mittels Thrombolyse behandelt werden. Die aktuellen Daten weisen darauf hin, dass Patienten mit einem schwergradigen akuten Hirninfarkt und einem proximalen Gefäßverschluss (i. e. Hauptstamm der Arteria cerebri media, posterior, evtl. auch anterior, Arteria carotis interna und basilaris) endovaskulär, Patienten mit einem peripheren Gefäßverschluss (Ast der Arteria cerebri media, anterior und posterior) und leichtgradigen Symptomen intravenös behandelt werden sollten.

Schlaganfall

Der Schlaganfall ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen und nimmt bedingt durch die Alterung der Gesellschaft an Inzidenz zu. Wirksame Behandlungsstrategien sind verfügbar, senken die Mortalität und verbessern die Prognose für ein unabhängiges Leben. Die intravenöse oder intraarterielle Thrombolyse hat mit einer number needed to treat (NNT) von 6 eine hohe Wirksamkeit, wenn sie innerhalb von 4.5 Stunden nach Symptombeginn angewandt wird. Der sichere Einsatz der Thrombolyse erfordert eingespielte Arbeitsabläufe eines geschulten Teams bestehend aus Neurologen und Pflegekräften und eine vor allem räumlich optimierte Infrastruktur (Aufnahme, Computertomographie, Kernspintomographie, Stroke Unit). Nach der perakuten Behandlung muss der Patient auf einer Stroke Unit überwacht und behandelt werden. Die Stroke Unit ist eine räumlich getrennte Überwachungs- oder Intensivstation mit spezifisch geschultem Personal. Die Behandlung auf einer Stroke Unit ist nicht nur genauso effektiv wie die Thrombolyse (NNT 6), sondern kommt zudem jedem Schlaganfallpatienten zu Gute. Von der Thrombolyse hingegen profitieren nur diejenigen Patienten, die innerhalb des 4.5-Stunden-Zeitfensters behandelt werden können. Nach der Akutphase erfordern die Therapieansätze der Sekundärprävention und der Neurorehabilitation eine lebenslange Weiterbehandlung des Schlaganfallpatienten. Die medizinische Organisationsstruktur der meisten europäischen Länder wie auch der Schweiz, die Akutbehandlung, Rehabilitation und chronische Weiterbehandlung in verschiedene Hände legt, ist für den Patienten verwirrend, oft redundant und selten sogar schadend. Einheitliche Behandlungspfade mit Therapien, deren Wirksamkeit bewiesen ist, sind genauso notwendig, wie eine kontinuierliche Betreuung durch einen oder einige wenige gut kommunizierende Ärzte und Therapeuten.

Behandlung des akuten Hirninfarktes

Diese Arbeit gibt eine Übersicht über den aktuellen Stand der Akuttherapie von Patienten mit ischämischem Hirnschlag. Insbesondere werden die intravenöse und intraarterielle Thrombolyse, die antithrombotische Behandlung sowie die Therapie von internistischen und neurologischen Komplikationen diskutiert und Therapievorschläge präsentiert. Schließlich werden aktuelle Therapiestudien, insbesondere die Thrombolyse mit Glykoprotein IIb/IIIa Rezeptor Antagonisten und die Ultraschallgestützte Thrombolyse, vorgestellt.

Rekanalisierende Behandlung des akuten Schlaganfalls

ZusammenfassungDie systemische Thrombolyse der akuten zerebralen Ischämie mit rt-PA im 3-Stunden-Zeitfenster entwickelte sich in den vergangenen Jahren zur Standardtherapie. Seit Ende 2002 besteht eine europaweite Zulassung für diese Indikation. Für das 3- bis 6-Stunden-Zeitfenster gibt es bislang noch keine allgemein akzeptierte Behandlungsstrategie. Die Datenlage ist am günstigsten für die intraarterielle Thrombolyse, vorausgesetzt es liegt ein proximaler Verschluss der Arteria cerebri media vor. Eine systemische Thrombolyse jenseits der ersten 3 Stunden wird nicht generell empfohlen, aber in einzelnen Zentren bei ausgewählten Patienten durchgeführt. Neben Thrombolyseverfahren im engeren Sinne und neuen Ansätzen zur Optimierung thrombolytischer Therapie (z. B. Patientenauswahl mittels MRT) werden einzelne neuroradiologisch-interventionelle und chirurgische Rekanalisierungsmethoden diskutiert.