Grenzbereiche der Thrombektomie

ZusammenfassungDie mechanische Thrombektomie (MT) hat sich als Standardverfahren für die Behandlung akuter ischämischer Schlaganfälle aufgrund eines Verschlusses einer großen, proximalen Hirnarterie der vorderen Zirkulation etabliert. Dennoch sind nach aktuellen Guidelines noch große Patientenkollektive von dieser hocheffektiven Behandlungsmethode ausgeschlossen. Diese Arbeit gibt daher einen Überblick über mögliche Erweiterungen der Behandlungsindikationen für die MT, wie z. B. Patienten im erweiterten Zeitfenster, mit distalen Verschlüssen, mit großem Infarktkern oder auch für sehr alte (> 90 Jahre) und junge (0–17 Jahre) Patienten. Zusätzlich besprechen wir neue Entwicklungen in der interventionellen Behandlung von Schlaganfällen, wie z. B. neue Triage-Konzepte oder die Fragestellung, ob die zusätzliche intravenöse Thrombolyse bei MT-Patienten notwendig ist. Abschließend geben wir für die besprochenen Behandlungsindikationen unsere Einschätzungen basierend auf der aktuellen Literatur und unserer klinischen Erfahrung.

Thrombolyse bei Schlaganfall: Indikation durch Zeitfenster vs. MRT-Befund

Gemäß den aktuellen Leitlinien ist die intravenöse Thrombolyse in der Behandlung des akuten Schlaganfalls nur indiziert, solange sichergestellt ist, dass die Zeit ab Symptombeginn unter 4,5 Stunden liegt. Ziel der Studie war festzustellen, ob von einem Schlaganfall Betroffene mit unbekanntem Krankheitsbeginn und Hinweisen auf eine kürzliche zerebrale Infarzierung in der Magnet-Resonanz-Tomografie (MRT) von einer Thrombolyse profitieren.

Es ist nicht nur die Transportzeit – Das „Drip and ship“-Verfahren kostet Zeit

Zusammenfassung Hintergrund Zur Akutbehandlung des ischämischen Schlaganfalls werden die intravenöse Thrombolyse (IVT) und die endovaskuläre Thrombektomie (EVT) eingesetzt. In Deutschland gibt es etwa 110 überregionale Stroke Units mit und etwa 200 regionale Stroke Units ohne rund um die Uhr angebotene EVT. Die IVT wird in allen Stroke Units durchgeführt. Die Mehrheit der Patienten mit akutem Schlaganfall wird primär den regionalen Stroke Units zugewiesen. Neben der IVT vor Ort muss in Zusammenarbeit mit überregionalen Stroke Units im Sinne lokaler Netzwerke auch die EVT angeboten werden. Ein aktuelles Urteil des Bundessozialgerichtes definiert den Parameter „Transportzeit“ neu, was zu einer erheblichen finanziellen Bedrohung regionaler Stroke Units führen kann. Diese Studie untersucht beispielhaft retrospektiv die Akutbehandlung an einer regionalen Stroke Unit im Jahr 2016. Methoden Die Akuttherapie aller Patienten, die in der regionalen Stroke Unit der SRH Kliniken Landkreis Sigmaringen im Jahr 2016 mit den Entlassdiagnosen ischämischer Schlaganfall (ICD 10: I63) oder transitorische ischämische Attacke (TIA; ICD 10: G45) behandelt wurden, wurde retrospektiv analysiert. Kooperiert wird mit den benachbarten überregionalen Stroke Units der Oberschwabenklinik Ravensburg und der Universitätsklinik Tübingen. Ergebnisse 2016 wurden 299 Patienten mit ischämischem Schlaganfall und 168 Patienten mit TIA behandelt, dazu kamen 41 Patienten mit intrazerebraler Blutung (ICD 10: I61). Einhundertneunzehn dieser 508 Patienten kamen mit Symptombeginn im Zeitfenster < 4,5 Stunden in die Notaufnahme. Bei 52 Patienten wurde eine IVT durchgeführt. Bei 21 Patienten (11 mit, 10 ohne IVT) erfolgte die Verlegung zur EVT, die nach erneuter Sichtung bei 15 Patienten tatsächlich durchgeführt wurde. Die CT-zu-Leiste-Zeiten lagen mit 180 Minuten im Median mehr als doppelt so hoch wie bei primärer Zuweisung in das Zentrum (im Median 88 Minuten). Die etwa 90 Minuten Zeitverzögerung setzten sich aus den vier Faktoren Bilderübermittlung und Fallbesprechung mit dem Zentrum, Entscheidung zum Transport bis zur Bereitstellung des Transportmittels, reiner Transportzeit und Reevaluation teils mit erneuter Bildgebung im Zentrum zusammen. Diskussion Die primäre Zuweisung von Patienten mit akutem Schlaganfall in regionale Stroke Units, die keine EVT anbieten, führt zu einer nicht verhinderbaren Zeitverzögerung, bis die EVT im weiterversorgenden Zentrum begonnen werden kann. Implikationen für aktuelle und künftige Versorgungsstrukturen werden diskutiert.

Akuter ischämischer Hirnschlag – Update

Zusammenfassung. Durch eine intravenöse Thrombolyse und / oder endovaskuläre Therapie können bei korrekter Patientenselektion trotz möglicher Gefahr von Blutungskomplikationen Langzeitbehinderungen beim akuten ischämischen Hirnschlag gesenkt werden. Die neusten Studien untersuchten intravenöse Thrombolyse mit rt-PA im > 4.5 Stunden-Zeitfenster und bei unklarem Symptombeginn, Tenecteplase als intravenöses Thrombolytikum mit und ohne endovaskuläre Therapie, endovaskuläre Therapie im > 6 – 24 Stunden-Zeitfenster und bei unklarem Symptombeginn sowie die Prognose in Abhängigkeit von Vollnarkose oder Sedierung während der endovaskulären Therapie.

Schlaganfall aus der Perspektive des Neurologen (Teil 2): Neues in der Akutbehandlung

Zusammenfassung. In der letzten Praxis-Ausgabe (9/2016) wurde im Artikel mit dem Titel «Neues in der Akutdiagnostik» über die relevanten Faktoren zur Erweiterung der thrombolytischen Prozeduren ausserhalb der bisherigen Thrombolyse-Einschlusskriterien berichtet. Die rasche klinische und bildgebende Identifizierung der Patienten, die von einer endovaskulären Therapie anhand des «Target Mismatch» profitieren, ist ein weiterer Schlüssel im Wettlauf mit der Zeit. Trotz der Kontraindikationen für eine IVT (intravenöse Thrombolyse) können die Vorteile der mechanischen devices es erlauben, einen Thrombus rasch, komplett und vor allem mit besserem Outcome zu entfernen. Die IAT (intraarterielle Thrombolyse) hat durch die neuen Resultate in den randomisiert kontrollierten Studien MR-CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE, SWIFT-PRIME und REVASCAT an Bedeutung gewonnen. Im folgenden Artikel werden der state-of-the-art der Basistherapie und die wichtigsten akuten Behandlungspfade besprochen.

Akute Verschlüsse der Hirnarterien - intravenöse oder intraarterielle Thrombolyse

Bei gezielter Indikationsstellung kann das Risiko einer Langzeitbehinderung bei Patieten mit akutem Hirninfarkt durch eine intravenöse Thrombolyse und/oder durch endovaskuläre Behandlungsstrategien signifikant vermindert werden. Bei fehlenden Kontraindikationen sollten Patienten mit akutem Hirninfarkt, die innerhalb des Zeitfensters auf der Notfallstation eintreffen, konsequent und ohne Zeitverzögerung mittels Thrombolyse behandelt werden. Die aktuellen Daten weisen darauf hin, dass Patienten mit einem schwergradigen akuten Hirninfarkt und einem proximalen Gefäßverschluss (i. e. Hauptstamm der Arteria cerebri media, posterior, evtl. auch anterior, Arteria carotis interna und basilaris) endovaskulär, Patienten mit einem peripheren Gefäßverschluss (Ast der Arteria cerebri media, anterior und posterior) und leichtgradigen Symptomen intravenös behandelt werden sollten.