Offener thorakaler und thorakoabdominaler Aortenersatz vs. f/b(T)EVAR – komplementär oder kompetitiv?

ZusammenfassungDer offen-chirurgische thorakale und thorakoabdominelle Aortenersatz (open repair, OR) bei Aneurysmen oder Dissektionen hat in der aktuellen Versorgungsrealität im Vergleich zur endovaskulären Versorgung mit einfachen und speziellen Stentprothesen (fenestrated/branched [thoracic] endovascular aortic repair, f/b[T]EVAR) eine deutlich untergeordnete Rolle. Zudem besteht die Notwendigkeit einer hohen technischen Expertise und eines umfangreichen operativen Settings, um ein OR sicher anbieten zu können.Zu Reduktion der spezifischen Komplikationen, wie z. B. perioperative Mortalität, permanente Dialysepflichtigkeit, spinale Ischämie, Schlaganfall oder Mesenterialischämie, ist ein hohes Maß an intraoperativer Protektion, z. B. mittels Liquordrainage, Point-of-Care-Gerinnungstherapie, distaler oder selektiver Aortenperfusion im Sinne eines temporären Linksherzbypasses und sequenziellem Clamping der Aorta erforderlich. Trotz der Dominanz der endovaskulären Therapie ist diese Expertise aber weiterhin nötig, um spezifische Indikationen, wie beispielsweise junges Patientenalter oder Bindegewebserkrankungen bzw. Protheseninfektionen, sicher versorgen zu können. Zusätzlich ist nicht jedes Aneurysma oder jede Dissektion anatomisch langfristig sicher mit einer endovaskulären Behandlung zu therapieren.Die aktuelle Evidenzlage sieht einen geringen, meist nicht statistisch signifikanten Vorteil von TEVAR und f/bEVAR versus OR bei den wichtigsten kurz- und mittelfristigen Ergebnisparametern, bei deutlich geringerer Invasivität und verkürzter Krankenhausliegedauer. Im langfristigen Verlauf sind die Ergebnisse bezüglich Gesamtüberleben und Re-Interventionsraten bzw. sekundärer Komplikationen bei OR deutlich besser.Der offene thorakoabdominelle Aortenersatz ist also nach wie vor mehr als ein exklusives Hobby, sondern vielmehr eine absolute Notwendigkeit im Gesamtspektrum der aortalen Chirurgie, dessen Bedeutung in den nächsten Jahren mutmaßlich wieder zunimmt.

Standard Changing News Onkologie in der Tumorchirurgie

ZUSAMMENFASSUNGIm Jahr 2020 haben sich bislang durch die Pandemie viele Veränderungen ergeben und die Gesamtheit der Veränderungen sind noch nicht absehbar, dies nicht nur wegen der öffentlichen Beschränkungen sondern vielmehr wegen der vielschichtigen Einflüsse auf den klinischen Alltag aller Patienten und der onkologischen Versorgung im Besonderen. Die Ergebnisse einer internationalen Datenanalyse zeigen auf, dass im Zeitraum der ersten COVID-19-Welle innerhalb von 9 Wochen weltweit ca. 28 Millionen Eingriffe abgesagt oder verschoben werden mussten 1. Für Deutschland lag die Schätzung bei 900 000 abgesagten oder verschobenen Operationen im gleichen Zeitraum. Dies betraf auch onkologische Operationen, wie ganz rezent in einer Analyse aus Abrechnungsdaten im Deutschen Ärzteblatt vom 6. Juli 2020 aufgezeigt wird 2. Das internationale Konsortium, an dem der Autor dieses Beitrages auch beteiligt ist, untersucht des Weiteren die postoperative Komplikationsrate und die perioperative Mortalität bei SARS-CoV-2-infizierten Patienten 3, aber auch die Einflüsse der Pandemie auf die chirurgische Versorgung von Tumorpatienten (Manuskript im Begutachtungsverfahren). Das erschreckend hohe perioperative Risiko, gerade nach größeren Eingriffen mit einer Pneumonierate von nahezu 50 % und einem Risiko von über 20 % innerhalb von 30 Tagen postoperativ zu versterben, erfordern umfassende Maßnahmen sowie eine Triagierung nahezu aller Tumorpatienten 4. Was dies für unsere Patienten im Einzelnen bedeutet, wird sich erst in den kommenden Monaten/Jahren zeigen.Der Jahresbeitrag beschäftigt sich in diesem Jahr ausschließlich mit dem Pankreaskarzinom und neuen Strategien in der Chirurgie sowie der perioperativen multimodalen Therapie. Zuletzt wird es noch Hinweise zum Management von Vorläuferläsionen wie intraduktaler papillär-muzinöser Neoplasien des Seitengangs (Seitengang-IPMN) geben.

Indikationen für den Einsatz von Endoanchors: State of the Art

ZusammenfassungKomplikationen während der Nachsorge, wie das Versagen der Abdichtung und Migration mit Endoleckage, sind die Achillesferse der endovaskulären abdominellen (EVAR) sowie thorakalen (TEVAR) Aneurysmareparatur. Anatomische Merkmale im Bereich der proximalen und distalen Landungszone einschließlich Thrombus, Verkalkung, Kinking und Halsdilatation können die Nachhaltigkeit einer endovaskulären Reparatur beeinträchtigen. Endoanchors wurden entwickelt, um die Sicherheit einer handgenähten Aortenanastomose nachzuahmen. Dieser Bericht gibt einen Überblick über die aktuelle Literatur zur Verwendung von Endoanchors bei EVAR und TEVAR. Zu den Indikationen für die Anwendung gehören die primäre Implantation zur Sicherung der proximalen oder distalen Landungszone im Falle einer „hostile“-Anatomie oder einer intraoperativen Typ-I-Endoleckage/suboptimalen Apposition an die Aortenwand sowie die sekundäre Anwendung zur Behandlung von Typ-I-Endoleckagen und Stentprothesenmigration häufig in Kombination mit einer proximalen oder distalen Verlängerung der Stentprothese. Abschließend werden die perioperativen Ergebnisse der ersten 100 Patienten analysiert, die mit TEVAR/EVAR und Endoanchors primär oder sekundär bei Re-Interventionen in unserer Abteilung behandelt wurden. In dem Zeitraum von März 2011 bis November 2015 wurden 100 Patienten (85 Männer; 15 Frauen) mit einem Durchschnittsalter von 70 ± 9,7 Jahren behandelt. 82 Anwendungen erfolgten in der abdominellen und 18 in der thorakalen Aorta. Die Implantation wurde während des primären EVAR-/TEVAR-Eingriffes in 80 Fällen durchgeführt (Gruppe A), 20 Patienten wurden sekundär behandelt (Gruppe B). Der technische Erfolg der Implantation betrug 100%. Der klinische Erfolg betrug 98%. Keine Endoanchors wurden verloren. Die perioperative Mortalität betrug 4%, die Morbidität 7%. Im Rahmen der 30-Tages-Kontrolle zeigten sich bei 8/96 überlebenden Patienten Endoleckagen. Bei 7/8 Patienten handelte es sich um Typ-II-Endoleckagen, lediglich ein Patient mit sekundärer, proximaler Verlängerung einer thorakalen Stentprothese zeigte eine persistierende Typ-I-Endoleckage.

Das Aortenaneurysma – Epidemiologie und therapeutische Optionen

Zusammenfassung. Aortenaneurysmata können jeden Teil der Aorta zwischen Aortenwurzel und Aortenbifurkation betreffen. Am häufigsten sind Männer über 65 Jahre betroffen, die Prävalenz steigt mit dem Alter. Die Risikofaktoren für ein Aneurysma sind identisch mit denjenigen für die Atherosklerose. Die Behandlung ist immer invasiv, die Indikation dafür ergibt sich aus dem zu erwartenden Rupturrisiko, welches primär vom maximalen Durchmesser abhängt und dem Risiko der Behandlung. Die perioperative Mortalität und andere Komplikationen konnten durch die Einführung der endovaskulären Therapie mit Stentgrafts im Vergleich zur offenen Operation signifikant gesenkt werden, die Langzeitmortalität hingegen ist nach der endovaskulären Therapie nicht tiefer als nach der offenen Operation.

Lungenresektion nach definitiver und neoadjuvanter Radiochemotherapie im Stadium IIIA/B des lokal fortgeschrittenen nicht kleinzelligen Lungenkarzinoms: eine retrospektive Analyse

Zusammenfassung Hintergrund Der prognostische Stellenwert von „Salvage“-Resektionen nach definitiver Radiochemotherapie im Vergleich zur kurativen Lungenresektion nach Induktionstherapie bei lokal fortgeschrittenem nicht kleinzelligem Lungenkarzinom im Stadium IIIA/B wurde bislang nur selten untersucht. Ziel unserer retrospektiven Datenanalyse war, die perioperativen Ergebnisse, das postoperative und rezidivfreie Überleben nach beiden Verfahren zu vergleichen und mögliche relevante Prognosefaktoren zu identifizieren. Patienten und Methoden Im Zeitraum von Juni 2008 bis Mai 2017 wurden 43 Patienten mit Resektion nach Induktionstherapie (Gruppe 1) und 14 nach definitiver Radiochemotherapie (Gruppe 2) identifiziert. Die retrospektive Datenanalyse erfasste demografische Faktoren, Tumorstadium und Lokalisation, das initiale Therapieregime, die präoperative Regression, die perioperative Mortalität und Letalität, das postoperative und rezidivfreie Überleben. Ergebnisse In Gruppe 2 wurde eine signifikant höhere Gesamtstrahlendosis appliziert (p = 0,00) und ein signifikant längeres Zeitintervall zwischen der Radiochemotherapie und Lungenresektion (p = 0,02) festgestellt. Zusätzlich wurde ein signifikant höherer perioperativer Blutverlust und häufigere Bluttransfusionen beobachtet (p = 0,003 bzw. p = 0,005). Die perioperative Morbidität und Letalität waren nach beiden Verfahren statistisch vergleichbar (p = 0,72 bzw. 0,395). Das 5-Jahres-Überleben postoperativ betrug in Gruppe 1 55% bzw. Gruppe 2 48% (log-rank p = 0,353). Das rezidivfreie Überleben nach 5 Jahren war in Gruppe 1 53% bzw. in Gruppe 2 42% (log-rank p = 0,180). In Gruppe 2 trat häufiger diffuse Metastasierung auf, während in Gruppe 1 Oligometastasierung beobachtet wurde. Schlussfolgerung Die Prognose nach Salvage-Resektion erscheint vergleichbar mit den Ergebnissen der kurativen Resektion nach Induktionstherapie. Diffuse Fernmetastasierung wird häufig beobachtet. Eine strenge Patientenselektion ist erforderlich.

Langzeitergebnisse der bariatrischen Chirurgie bei morbider Adipositas

ZusammenfassungAdipositas ist eine multifaktorielle, genetisch determinierte, neuroendokrine, chronische Erkrankung. Ernährungsumstellung, Bewegung und/oder andere Maßnahmen führen langfristig bei Patienten mit Adipositas Grad II–III mit einem BMI > 35 kg/m2 oft nicht zum gewünschten Erfolg. Chirurgische Verfahren werden seit 1954 eingesetzt. Die Methodik wird seitdem kontinuierlich optimiert. Grundsätzlich werden zwei Verfahren unterschieden: Restriktion ohne oder mit zusätzlicher Malabsorption. Langfristig kann bei rein restriktiven Verfahren eine Übergewichtsreduktion von rund 50 Prozent, bei zusätzlicher Malabsorption bis zu 75 Prozent erreicht werden. Alle Methoden bewirken eine deutliche Verbesserung oder gar Elimination der adipositas assoziierten Begleiterkrankungen und eine dramatische Verbesserung der Lebensqualität. In gut dokumentierten Langzeitstudien beträgt die perioperative Mortalität 0,2–1,0 Prozent je nach Verfahren, die Morbidität maximal 20 Prozent. Die adipositas chirurgischen Maßnahmen sind evidenzbasiert als sichere und effektive Maßnahmen anerkannt.