Palliativchirurgie beim kolorektalen Karzinom – welche Faktoren können bei der Wahl des operativen Vorgehens helfen?

Zusammenfassung Hintergrund Das chirurgische Vorgehen beim kolorektalen Karzinom (KRK) in der Palliativsituation lässt sich nur unzureichend standardisieren. Die vorliegende Studie wurde zur Identifikation von Kriterien für den Entscheid hinsichtlich Resektion des Malignoms mit oder ohne primäre Anastomose initiiert. Patienten/Material und Methoden In einer unizentrischen retrospektiven Analyse wurden 103 Patienten nach palliativer Resektion eines KRK mit oder ohne zeitgleiche Anastomose untersucht. Durch univariate und logistische Regressionsanalyse erfolgte die Beurteilung des Einflusses von insgesamt 40 Faktoren auf die postoperative Morbidität und Mortalität. Ergebnisse In 46 Fällen wurde eine Darmresektion mit primärer Anastomose, in 57 Fällen eine Diskontinuitätsresektion durchgeführt. Die postoperative Morbidität betrug insgesamt 44,7%, die Letalität 17,5%. Nach einzeitiger Resektion und Anastomose erhöhte ein Nikotinabusus (OR 4,2; p = 0,044), eine Hypalbuminämie (OR 4,0; p = 0,012), eine Kachexie (OR 3,9; p = 0,034), ein ASA-Score > 2 (OR 3,7; p = 0,030) und ein(e) Leberumbau/-zirrhose (OR 3,6; p = 0,031) das Risiko für postoperative Komplikationen. Die Hypalbuminämie (OR 1,8; p = 0,036), Kachexie (OR 1,8; p = 0,043), Anämie (OR 1,5; p = 0,038) und ein bekannter Alkoholabusus (OR 1,9; p = 0,023) wurden als unabhängige Risikofaktoren für die frühpostoperative Mortalität identifiziert. Nach Diskontinuitätsresektion führten eine Niereninsuffizienz (OR 2,1; p = 0,042) und Kachexie (OR 1,5; p = 0,045) zum signifikanten Anstieg des Risikos für die postoperative Morbidität, ein Alkoholabusus (OR 1,8; p = 0,041) für die Letalität. Eine Hypalbuminämie (OR 2,8; p = 0,019) und ein ASA-Score > 2 (OR 2,6; p = 0,004) steigerten nach Resektion und Rekonstruktion das Risiko für Majorkomplikationen entsprechend Clavien-Dindo, eine vorbestehende Niereninsuffizienz (OR 1,6; p = 0,023) das Risiko nach Diskontinuitätsresektion. In der univariaten Analyse wurden nach Tumorresektion und Rekonstruktion zusätzlich noch ein ASA-Score > 2 (p = 0,038), in beiden Gruppen mit und ohne primäre Anastomose eine dringliche Operation als signifikante Parameter mit Einfluss auf die Letalität ermittelt (p = 0,010 und p = 0,017). Schlussfolgerung Palliative Resektionen kolorektaler Karzinome haben eine hohe Morbidität und Mortalität. Bei vorbestehendem Alkoholabusus und dringlicher Operationsindikation sollte ein intensiveres Monitoring erfolgen. Bei Anämie, Kachexie, Hypalbuminämie sowie ASA-Score > 2 stellt möglicherweise die Diskontinuitätsresektion den geeigneteren Eingriff dar.

Factors Influencing Healing of Anastomoses

In der Darmchirurgie ist die Anastomoseninsuffizienz eine der am meisten gefürchteten und bedeutendsten Komplikation. Die Rate der klinisch manifesten, intestinalen Anastomoseninsuffizienz liegt je nach Literatur zwischen 3.4% und 12%, und mindestens ein Drittel der perioperativen Mortalität ist auf ein Leck im Bereiche der Anastomose zurückzuführen. In diesem Kontext erscheinen die Kenntnisse der Faktoren, welche die Anastomosenheilung beeinflussen umso bedeutender. Neben chirurgisch-technischen (Nahttechnik, Nahtmaterial) und chirurgisch-taktischen Faktoren (primäre Anastomose vs. Diskontinuitätsoperation oder protektives Stoma usw.), sind die Kenntnisse der endogenen (Diabetes, Infektion, Sepsis, Malnutrition und andere) und exogenen Faktoren (Steroide, Strahlentherapie, Darmvorbereitung und andere), welche die Anastomosenheilung begünstigend bzw. beeinträchtigend beeinflussen, entscheidend. Um diese Faktoren identifizieren zu können, sind Studien im Tiermodell und auch Qualitätskontrollen bei den eigenen Patienten ungemein wichtig. Kürzlich konnte z.B. gezeigt werden, dass Mycophenolat Mofetil (Cellcept, MMF), ein Immunsuppressivum, welches vor allem in der Transplantation und auch bei chronisch entzündlichen Erkrankungen eingesetzt wird, eine nachweislich beeinträchtigende Wirkung auf die mechanische Stabilität der heilenden Anastomose hat. Im Gegensatz dazu führen z.B. Keratinozytenwachstumsfaktor (KGF) und Insulin-ähnlicher Wachstumsfaktor-I (IGF-I) zu einer Beschleunigung der Anastomosenheilung mit deutlicher Verbesserung der frühpostoperativen mechanischen Stabilität im Tiermodell. Diese Studien zur Identifizierung von weiteren, die Anastomosenheilung beeinflussenden Faktoren und Medikamenten sind von Bedeutsamkeit, weil sie grosse klinische Implikationen haben könnten. Die traditionelle Anlage von protektiven Ileostomatas nach koloanalen und ileopouch-analen Anastomosen, sowie Diskontinuitätsresektionen nach Hartmann, könnten selbst bei immunsupprimierten und anderen Hochrisiko-Patienten vermieden werden.