Versorgung des abdominellen Aortenaneurysmas (AAA) 2019

Zusammenfassung Zielsetzung Die Daten für das Jahr 2019 des Registers „Abdominelles Aortenaneurysma“ (AAA) des Deutschen Instituts für Gefäßmedizinische Gesundheitsforschung (DIGG) der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin werden vorgestellt. Methodik Im Jahr 2019 beteiligten sich an dem Register insgesamt 109 Kliniken. Für die offene Versorgung (OR) des intakten AAA (iAAA) gaben 78 (71,6 %) Kliniken, für die endovaskuläre Versorgung (EVAR) des iAAA 102 (93,6 %) Kliniken Daten ein. Für das rupturierte AAA (rAAA) wurden von 36 Kliniken (33,0 %) (EVAR) bzw. 50 (45,9 %) Kliniken (OR) Patienten gemeldet. Ausgewertet wurden die Daten von 1967 stationär behandelten Patienten. Von den insgesamt 1793 iAAA waren 1501 infrarenal (83,7 %) und 292 (16,3 %) juxtarenal gelegen. Ergebnisse 1429 iAAA (79,7 %) wurden endovaskulär und 364 (20,3 %) offen versorgt. Bei den endovaskulär versorgten Patienten mit iAAA verlief der Eingriff in 86,3 % der Fälle komplikationslos. Es verstarben insgesamt 15 Patienten (1,0 %) bis zur Entlassung. Bei den offen versorgten Patienten wiesen 67,0 % der Patienten keine Komplikationen auf. Verstorben sind insgesamt 20 Patienten (5,5 %). Bei EVAR war die Klinikletalität bei Versorgung juxtarenaler AAA mit 3,7 % signifikant höher als bei Versorgung infrarenaler AAA mit 0,6 % (p = 0,002), bei OR konnten hingegen keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Klinikletalität aufgezeigt werden (juxtarenal 4,8 %, infrarenal 5,8 %; p = 0,470). Von den 174 Patienten mit rAAA wurden 80 (46,0 %) endovaskulär und 94 (54,0 %) offen versorgt. Bei EVAR sind 20,0 % der Patienten während des stationären Aufenthalts verstorben, bei OR 36,2 %. Schlussfolgerung Die Ergebnisse des Jahres 2019 zu Klinikletalität und Morbidität bei endovaskulärer und offener Versorgung des iAAA bestätigen weitgehend die publizierten Ergebnisse für die Jahre 2013 bis 2018. Beim rAAA sind die Ergebnisse der einzelnen Jahresberichte hingegen widersprüchlich, die kleinen berichteten jährlichen Fallzahlen erlauben nur Aussagen über größere Zeiträume.

Offene und endovaskuläre Versorgung des infrarenalen vs. juxtarenalen Bauchaortenaneurysmas

Zusammenfassung Hintergrund und Zielsetzung Die vorliegende Untersuchung geht der Frage nach, wie sich die perioperativen Ergebnisse bei elektiver Versorgung juxtarenaler abdomineller Aortenaneurysmen (AAA) von denen bei Versorgung infrarenaler AAA unterscheiden. Material und Methoden Datenbasis ist das AAA-Register des Deutschen Instituts für Gefäßmedizinische Gesundheitsforschung (DIGG) der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG) der Jahre 2013–2017 mit insgesamt 18.629 Patienten, 17.026 (91,4 %) mit infrarenalem und 1603 (8,6 %) mit juxtarenalem AAA. Bei den infrarenalen AAA wurden 80,5 % (n = 13.707) endovaskulär (EVAR) und 3319 (19,5 %) offen (OAR) versorgt, bei den juxtarenalen waren es 786 Patienten mit EVAR (49,0 %) und 817 (51,0 %) mit OAR. Ergebnisse Sowohl bei OAR als auch bei EVAR waren Patienten mit juxtarenalen AAA in ihren Ausgangsbedingungen nicht mit Patienten mit infrarenalen AAA vergleichbar. Der Frauenanteil war bei juxtarenalen AAA signifikant höher (bei EVAR 16,9 % vs. 13,1 %, bei OAR 18,6 % vs. 16,0 %) und der Aneurysmadurchmesser war signifikant größer (bei EVAR 57,8 vs. 54,3 mm, bei OAR 59,0 vs. 56,3 mm). Patienten mit juxtarenalem AAA zeigten signifikant häufiger als Patienten mit infrarenalem AAA bereits präoperativ eine eingeschränkte Nierenfunktion (12,5 % vs. 9,7 % bei EVAR, 14,4 % vs. 9,4 % bei OAR). Die Klinikletalität betrug bei EVAR 1,0 % (infrarenale AAA) vs. 5,7 % (juxtarenale AAA) (p = 0,000), bei OAR 4,2 % (infrarenale AAA) vs. 7,7 % (juxtarenale AAA) (p = 0,000). Zu einer postoperativen Verschlechterung der Nierenfunktion kam es bei EVAR in 2,0 % der Fälle mit infrarenalen AAA vs. 12,2 % bei juxtarenalen AAA (p = 0,000), bei OAR in 7,9 % vs. 19,5 % (p = 0,000). Schlussfolgerungen Im vorliegenden Krankengut waren die Raten an postoperativen Komplikationen sowie die postoperative Sterblichkeit bei Versorgung juxtarenaler AAA signifikant höher als bei Versorgung infrarenaler AAA, das galt sowohl für EVAR als auch für OAR. Inwieweit dies an den ungünstigeren Ausgangsbedingungen bei Patienten mit juxtarenalen AAA lag und welche Rolle die gewählte Operationstechnik dabei spielte, sollte in weiteren Erhebungen überprüft werden.

Elektive endovaskuläre versus operative Therapie des Bauchaortenaneurysmas – aktuelle Langzeitdaten

Was ist neu? Aktuelle Studien 4 klinische Studien haben die endovaskuläre Versorgung (endovascular aneurysm bzw. aortic repair, EVAR) und die offen chirurgische Therapie (open repair, OR) des Bauchaortenaneurysmas (BAA) randomisiert prospektiv verglichen: Chronologisch sind dies EVAR 1 (UK), DREAM (Niederlande), OVER (USA) und ACE (Frankreich). Alle 4 Studien sind der Frage nachgegangen, ob die frühe postoperative Überlegenheit der endovaskulären Versorgung im Langzeitverlauf aufrechterhalten bleibt 1 2 3 4 5.Aktuelle Untersuchungen zur prophylaktischen Netzanlage nach offener BAA-Versorgung belegen, dass die Narbenhernie als wesentliche Langzeitkomplikation nach transabdomineller Aortenrekonstruktion sicher vermieden werden kann 6. Leitlinienempfehlungen Seit 2018 wurden international 3 große Leitlinien zum abdominellen Aortenaneurysma publiziert 7 8 9, darunter erstmals die deutsche S3-Leitlinie zu Screening, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des BAA 9. Langzeitdaten Auf Grundlage der EVAR-1-Studie wurden 2016 die bis dato längsten Follow-up-Daten zum Vergleich von OR und EVAR veröffentlicht, welche die frühe postoperative Überlegenheit von EVAR infrage stellen. Die mittlere Personenjahre-Beobachtung (entweder bis Tod oder Ende der Studie) betrug 8 Jahre 10.Die offene Therapie des BAA bekommt in diesem Kontext einen neuen Stellenwert und die Indikation zur endovaskulären Therapie sollte mit Hinblick auf den Langzeitverlauf kritisch gestellt werden. Die Indikationsstellung zur invasiven Therapie hat sich nicht verändert und sollte bei Männern – von Ausnahmen abgesehen – erst ab einem Durchmesser von 5,5 cm erfolgen.

Endovaskuläre Therapie von Viszeralarterienaneurysmata – geht das immer?

ZusammenfassungEchte Viszeralarterienaneurysmata (VAA) und Viszeralarterienpseudoaneurysmata (VAPA) treten im Stromgebiet des Truncus coeliacus, der A. mesenterica superior und der A. mesenterica inferior auf. Neben der operativen Therapie stellt die endovaskuläre Versorgung viszeraler Aneurysmata sowie Pseudoaneurysmata eine interventionelle Alternativmethode dar, die sich in den letzten beiden Dekaden sprunghaft entwickelt hat und in vielen Zentren als Methode der ersten Wahl gilt. Das Verfahren zeichnet sich durch eine hohe technische Erfolgsrate bei niedriger Komplikationsrate aus. Der vorliegende Artikel zeigt die Grundprinzipien der endovaskulären Versorgung auf und diskutiert den Stellenwert sowie die Limitierungen des Verfahrens.

Delayed Occluding Membrane (DOM) – ein neuer Ansatz zur Protektion der spinalen Ischämie bei endovaskulärem Aortenrepair

Zusammenfassung Einleitung Sowohl die offene als auch die endovaskuläre Versorgung von thorakoabdominellen Aortenaneurysmen (TAAA) geht mit einem relevanten Risiko für eine Rückenmarksischämie mit einer folgenden Querschnittssymptomatik einher. Verschiedene existente Präventionskonzepte lassen zugleich keine definitive Versorgung des bestehenden TAAA zu. Im vorliegenden Artikel soll ein neuartiges Konzept auf der Basis einer langsam okkludierenden Hydrogel-Textil-Membran vorgestellt werden, das helfen könnte, das Risiko der spinalen Ischämie zu reduzieren. Konzept Als variabel platzierbare Funktionseinheit von endovaskulären Prothesen wird eine Hydrogel-Textil-Membran entwickelt, die unter Einfluss von Blut bzw. dem im Blut enthaltenen Glutathion zur Quellung gebracht wird. Im weiteren Verlauf führt eine Degradation des Hydrogels zur abschließenden Stabilisierung, die nochmals durch zu erwartende, körpereigene Prozesse verstärkt wird. Dieses Hydrogel soll in den In-vitro-Versuchen einen abnehmenden, zeitlich festgelegten Fluss in den Aneurysmasack zulassen und sich letztendlich verschließen. Durch die Einbringung einer solchen Hydrogel-Textil-Membran in einer Stentprothese könnte somit ohne weitere Interventionen oder präoperative Maßnahmen die notwendige Kollateralbildung des spinalen Gefäßsystems ermöglicht werden. Das Risiko einer spinalen Ischämie könnte somit bei jeder endovaskulären Prozedur, unabhängig von allen weiteren Maßnahmen, auf ein Minimum reduziert werden. Es handelt sich beim vorgestellten Konzept um ein in der Entwicklung befindliches Produkt, daher können nur Zwischenergebnisse berichtet werden. Schlussfolgerung Die erfolgreiche Entwicklung einer langsam und gezielt okkludierenden Hydrogel-Textil-Membran als Komponente von endovaskulären Aortenprothesen könnte das klinisch bedeutsame Risiko spinaler Ischämie reduzieren helfen.