Ventralhernienversorgung in endoskopischer total extraperitonealer Technik (eTEP) – Evaluation der postoperativen Ergebnisse und des 1-Jahres-Follow-ups

Zusammenfassung Hintergrund Mehrere in den letzten Jahren publizierte Metaanalysen zeigten, dass der Retromuskulärraum die bevorzugte Netzposition in der Versorgung von Ventralhernien ist. Operationen mit retromuskulärer Netzplatzierung wurde bislang hauptsächlich offen durchgeführt. In den letzten Jahren wurden neue minimalinvasive Verfahren mit total extraperitonealem Zugang und retromuskulärer Netzeinlage beschrieben. Methoden Von September 2018 bis März 2019 wurden 18 Patienten endoskopisch in total extraperitonealer Technik an einer Ventralhernie operiert. In Abhängigkeit der Hernienlokalisation und -größe wurden verschiedene extraperitoneale Zugangswege gewählt und bei allen Patienten ein unbeschichtetes Netz im Retromuskulärraum platziert. Patientencharakteristika, peri- und postoperative Parameter wurden erhoben. Mithilfe des Herniamed-Fragebogens wurden die Patienten 1 Jahr nach Operation nach Rezidiv, Komplikationen und Schmerzen befragt. Ergebnisse Intraoperative Komplikationen traten nicht auf. Postoperativ wurden ein nicht behandlungsbedürftiges Serom im Bereich des Netzlagers, eine passagere Radialisparese und eine Lungenembolie beobachtet, die alle ohne Langzeitfolgen für die Patienten blieben. 17 von 18 Patienten konnten nachverfolgt werden. Im 1-Jahres-Follow-up zeigte sich kein Hernienrezidiv. Ein Patient hatte behandlungsbedürftige Schmerzen in Ruhe. Schlussfolgerung: Die total extraperitoneale eTEP-Technik ist eine neue vielversprechende Operationsmethode, mit der sich auch komplexe Ventralhernien mit akzeptablem 1-Jahres-Ergebnis versorgen lassen. Durch diese Technik lassen sich die Vorteile der minimalinvasiven Chirurgie mit denen der extraperitonealen Netzplatzierung kombinieren.

Endovenöse (minimalinvasive) Verfahren zur Therapie der Varikose

ZusammenfassungDie thermische Ablation der Stammvarikose hat sich zu einem Standardverfahren in der Behandlung des Krampfaderleidens entwickelt. Der klinische Erfolg der endovenös-thermischen Verfahren ist vergleichbar mit der Stripping-Operation, ein signifikanter Unterschied zwischen diesen Gruppen konnte in Langzeitanalysen nicht nachgewiesen werden. Lediglich in der Genese der mit Duplexultraschall-detektierten Krossenrezidive gibt es einen Unterschied: Eine Neoangiogenese tritt nach Stripping-Operation auf, ein Rezidiv über eine belassene V. saphena accessoria anterior vorwiegend nach endovenöser Ablation der Stammvene. Kosteneinsparungen durch vermehrt ambulant durchgeführte endovenöse Verfahren im Vergleich zur Stripping-Operation, die immer noch (im Vergleich zu anderen Ländern) in Deutschland oft stationär durchgeführt wird, sind inzwischen nachgewiesen. Eine endovenöse Krossektomie sollte angestrebt werden. Nichtthermische endoluminale Katheterverfahren sind vorwiegend der Behandlung der V. saphena parva vorbehalten.

Therapie der überaktiven Blase

Zusammenfassung Der Symptomenkomplex der überaktiven Blase (OAB) führt bei den Betroffenen zu einer ausgeprägten Minderung der Lebensqualität, die oftmals mit sozialer Isolation verbunden ist. Nach einer genauen Diagnostik muss mit jedem Patienten und jeder Patientin individuell eine Therapie erarbeitet werden. Eine gute Kommunikation zwischen den Behandelnden und den Betroffenen stellt die Basis für den Therapieerfolg dar. Die Erstlinientherapie besteht aus Adaptation des Verhaltens und der Trinkmenge sowie dem Blasentraining. Begleitend soll dazu ein Beckenbodentraining erfolgen. Führen diese Maßnahmen nicht zur erwünschten Besserung, kommen Anticholinergika zum Einsatz. Da es zu einer hohen Absetzrate aufgrund von Unverträglichkeiten bzw. Nebenwirkungen kommt, gewann in den letzten Jahren der neu etablierte Beta-3-Rezeptor-Agonist Mirabegron an Bedeutung. Seit 2019 ist auch die Kombinationstherapie der beiden oben genannten Substanzgruppen erstmals in den amerikanischen Leitlinien verankert und ermöglicht so einen breiteren Einsatz der oralen Therapie. Wenn alle konservativen Therapieoptionen ausgeschöpft sind, kommen minimalinvasive Verfahren wie die intravesikale Applikation von Botulinumtoxin oder die sakrale Neuromodulation zum Einsatz. Als Ultima Ratio bleibt bei immenser Lebensqualitätseinschränkung die Blasenaugmentation oder Harnableitung. Die Therapie der OAB bei älteren Personen stellt durch Polymedikation und Multimorbidität eine besondere Herausforderung dar.

Aneurysma-Clipping

ZusammenfassungAneurysmen können durch minimalinvasive Verfahren (wie zum Beispiel dem Coilling) versorgt werden oder offen, mikrochirurgisch durch das Clipping. Diese Operation erfordert ein gut eingespieltes Team, das während des kompletten Eingriffs hochkonzentriert arbeiten muss, um im Falle einer Ruptur schnell handeln zu können und damit ein gutes Outcome für den Patienten sicherzustellen.

Die Fragilitätsfraktur des Beckens ist eine Indikatorfraktur der Osteoporose

ZusammenfassungDie Inzidenz der Fragilitätsfraktur des Beckens nimmt erheblich zu. Die Fraktur ist Folge eines niedrigenergetischen Traumas. Risikofaktoren sind das Alter, das weibliche Geschlecht und die Osteoporose. Die Patienten leiden an immobilisierenden Schmerzen im Bereich der Schamregion, der Leiste oder des tiefen Rückens. Die Diagnostik beruht auf der konventionellen Bildgebung und der Computertomographie. Die Morphologie dieser Frakturen unterscheidet sich von denen eines hochenergetischen Traumas. Die neue FFPKlassifikation differenziert vier Kategorien des Stabilitätsverlusts unterschiedlichen Ausmaßes. Die Subtypen unterscheiden verschiedene Lokalisationen der Frakturen im posterioren Beckenring. Die Behandlung beinhaltet Schmerztherapie, Physiotherapie, aktivierende Pflege und eine spezifische Osteoporose-Therapie. Bei Fragilitätsfrakturen mit Beteiligung des posterioren Beckenrings sollte eine operative Stabilisierung in Betracht gezogen werden. Die chirurgische Behandlung sollte möglichst wenig invasiv sein. Die Wiederherstellung der Stabilität ist entscheidender als die Wiederherstellung der Anatomie. Verschiedene minimalinvasive Verfahren für den posterioren und anterioren Beckenring werden vorgestellt.

Multiple Myeloma – Current Standards in Surgical Treatment

Zusammenfassung Hintergrund Das multiple Myelom (MM) stellt eine maligne hämatologische Plasmazellerkrankung des meist älteren Patienten dar, bei der es durch neoplastische Zellpopulationen im Knochenskelett zu osteolytischen Knochendestruktionen kommt. Über 50% aller Myelompatienten erleiden im Krankheitsverlauf pathologische Frakturen. Mit rund 15% ist das MM der am häufigsten auftretende maligne Tumor der Wirbelsäule, wobei 8 – 10% eine tumorbedingte neurologische Ausfallsymptomatik aufzeigen. Die operative Therapie stellt bei Patienten mit MM neben der onkologischen, antineoplastischen Systemtherapie eine wesentliche supportive Behandlungsmaßnahme dar und dient der Rekonstruktion und Stabilisierung betroffener Skelettabschnitte nach myelomassoziierten Knochendestruktionen und der Behandlung begleitender Komplikationen. Methoden Auf Grundlage einer umfassenden Literaturrecherche, die selektiv in PubMed mit den Stichworten „multiple myeloma“ and „surgery“ or „fracture“ erfolgte, wurde die verfügbare Primär- und Sekundärliteratur zur Beurteilung der aktuellen operativen Therapieverfahren beurteilt. Eingeschlossen wurden deutsch- und englischsprachige systematische Reviews, Metaanalysen, klinische Studien und internationale Therapieempfehlungen von 1975 bis Frühjahr 2018. Diskussion Bei Auftreten von pathologischen Frakturen oder Instabilitäten des Skelettapparats aufgrund von tumorbedingten Knochendestruktionen sind stabilisierende Operationen für die Erhaltung und Wiederherstellung von Funktion und Beweglichkeit unumgänglich. Es werden absolute und relative Indikationsstellungen für eine operative Therapie des MM unterschieden, die sich nach Ausmaß und Befund stabilitätsgefährdender Knochenläsionen oder manifester pathologischer Frakturen sowie begleitender Komplikationen wie neurologische Ausfallserscheinungen und konservativ therapierefraktäre Knochenschmerzen richten. Das Spektrum operativer Versorgungsmöglichkeiten reicht im Bereich der Extremitäten von Verbundosteosynthesen mit verschiedenen Kraftträgern bis hin zu modularen Tumorendoprothesensystemen. Zur Stabilisierung von tumorbedingten Wirbelsäulendestruktionen kommen minimalinvasive Verfahren wie Kypho- und Vertebroplastien, aber auch selektive Dekompressionen sowie Fusionsspondylodesen und Wirbelkörperersatzverfahren zum Einsatz. Operationsmethode und Versorgungszeitpunkt sind individuell und in Abhängigkeit vom Risikoprofil und Prognose des Myelompatienten zu wählen. Grundsätzliches Ziel und Anspruch operativer Stabilisierungseingriffe sollte eine definitive und belastungsstabile Versorgung sein, die bei meist langem Krankheitsverlauf des Myelompatienten eine Restitutio ad Integrum gewährleistet. Postoperativ ist eine adjuvante Strahlentherapie zu empfehlen. Schlussfolgerung Die operative Therapie des MM nimmt eine Schlüsselrolle in der ganzheitlichen Behandlung des Myelompatienten ein, um Leidensdruck zu reduzieren und Funktion und Beweglichkeit der betroffenen Skelettabschnitte wiederherzustellen und damit Mobilität und Lebensqualität für den Tumorpatienten zu erhalten. Das Spektrum der operativen Versorgungsstrategien ist dabei komplex und anspruchsvoll.

CT-gesteuerte Ballonsakroplastie (BSP), Radiofrequenzsakroplastie (RFS), Vertebrosakroplastie (VSP) und Zementsakroplastie (ZSP) bei nichtdislozierten Insuffizienzfrakturen – ein Methodenvergleich hinsichtlich Outcome, Kosten und Rückerstattung

Zusammenfassung Zielsetzung Ziel dieser prospektiven, randomisierten Studie war eine Vergleichsanalyse der Zementaugmentation mittels BSP, RFS, VSP und ZSP hinsichtlich Schmerzreduktion, Komplikationen, Kosten und Rückerstattung. Material und Methoden Bei 100 Patienten mit 41 unilateralen und 59 bilateralen, insgesamt 159 Os sacrum-Frakturen erfolgte die Zementaugmentation CT gesteuert mittels BSP, RFS, VSP und ZSP. Die Patienten wurden über alle möglichen Komplikationen aufgeklärt, das jeweilige Verfahren wurde am Tag der Intervention ausgelost, sodass jeweils 25 Patienten mittels BSP, RFS, VSP oder ZSP behandelt wurden. Zementleckagen wurden mittels CT am 1. postoperativen Tag detektiert. Die Schmerzintensität wurde prä interventionem, am 2. Tag sowie 6, 12 und 18 Monate post interventionem mittels VAS bestimmt. Die Ergebnisse wurden auf Signifikanz mittels gepaarter Wilcoxon-Rangsummentests und Mann-Whitney U-Tests überprüft. Unter Berücksichtigung einer durchschnittlichen Verweildauer von 4 Tagen wurden anfällige Verfahrenskosten den jeweiligen G-DRG-Erlösen 2017 gegenübergestellt. Ergebnisse Bei allen Patienten ließ sich die BSP, RFS, VSP und ZSP technisch gut durchführen. Die eingebrachte Menge PMMA betrug pro Fraktur im Durchschnitt 6,4 ml in der BSP-Gruppe, 6,2 ml in der RFS-Gruppe, 5,8 ml in der VSP-Gruppe und 6 ml in der ZSP-Gruppe. Eine Leckage konnte für die BSP-Gruppe und RFS-Gruppe ausgeschlossen werden, in der VSP-Gruppe fanden sich 22,9 % und in der ZSP-Gruppe 14,3 % Leckagen, keine der Leckagen war symptomatisch. Der Mittelwert für Schmerzen lag nach VAS vor Intervention bei 8,6 in der BSP-Gruppe, bei 8,8 in der RFS-Gruppe, bei 8,6 in der VSP-Gruppe, bei 8,7 in der ZSP-Gruppe. Am 2. postoperativen Tag zeigte sich eine signifikante Schmerzreduktion (p < 0,0005) mit einem Durchschnittswert von 2,5 für alle Gruppen. Nach 6 (12; 18) Monaten waren diese mit 2,2 (2,3; 2,0) für die BSP-Gruppe, 2,3 (2,2; 2,0) für die RFS-Gruppe, 2,4 (2,2; 2,0) für die VSP-Gruppe und 2,4 (2,3; 2,2) für die ZSP-Gruppe stabil. Hinsichtlich Schmerzen zeigten sich Überschreitungswahrscheinlichkeiten von p > 0,9 unter allen Verfahren im Verlauf, sodass die unterschiedlichen Behandlungsmethoden zu keinen Ergebnisunterschieden führten. Es ergab sich pro Fall ein Kostenaufwand für die BSP von 5410,07 €, für die RFS von 4046,25 €, für die VSP von 1696,51 € und für die ZSP von 1785,19 €. Unter Berücksichtigung des Landes-Basisfallwerts von 3346,50 € lagen die G-DRG-Erlöse für die BSP, für die RFS und ZSP bei jeweils 7881,01 € und für die VSP bei 3871,90 €. Zur Deckung der Ausgaben für Kost und Logis verblieben somit für die BSP 2470,94 €, für die RFS von 3834,75 €, für die VSP von 2175,39 € und für die ZSP 5084,32 €. Schlussfolgerungen Die BSP, RFS, VSP und ZSP sind interventionelle, minimalinvasive Verfahren, welche eine gleich gute und nachhaltige Schmerzreduktion erreichen. Bei der VSP und ZSP muss man mit einer höheren Zementleckagerate rechnen. Jede hier dargestellte kyphoplastische Technik ließ sich bei abgestimmten klinischen Prozessen kostendeckend erbringen, wohingegen die VSP trotz niedriger Materialkosten nicht wirtschaftlich erbracht werden konnte.