Perioperative Medizin in der Viszeralchirurgie beim alten Patienten aus anästhesiologischer Perspektive

ZusammenfassungDer demografische Wandel führt zu einer zunehmenden Anzahl alter Patienten sowohl in unserer Gesellschaft als auch im Krankenhaus. Mit zunehmendem Alter steigt nicht nur die Anzahl der Vorerkrankungen, sondern auch die postoperative Komplikationsrate und Mortalität. Letztlich ist aber nicht das Alter ausschlaggebend, sondern der Zustand des Patienten und seine Kapazität, sich den körperlichen und mentalen Herausforderungen eines operativen Eingriffs zu stellen. Besonders von Komplikationen bedroht sind gebrechliche Patienten und eine wesentliche – als Prähabilitation – bezeichnete Strategie besteht darin, diese durch körperliches und mentales Training sowie Ernährungsberatung bereits präoperativ in einen besseren Zustand zu versetzen. Das Delir gehört zu den häufigsten postoperativen Komplikationen. Maßnahmen, wie der Verzicht auf eine Prämedikation mit Benzodiazepinen, die Messung der Narkosetiefe, der Verzicht auf langwirksame Opioide, die Durchführung von Fast-Track Surgery sowie die zügige postoperative Bereitstellung von Brille/Hörgerät können das Delirrisiko reduzieren. Eine enge interdisziplinäre Absprache zwischen Chirurgen, Anästhesisten, Geriatern und Physiotherapeuten ist wesentlich, um das perioperative Vorgehen miteinander abzustimmen und das perioperative Risiko für alte Patienten zu reduzieren.

Tinktur und Urtinktur – Gemeinsamkeiten und Unterschiede

ZusammenfassungErfahrungsgemäß bieten Urtinkturen und Tiefpotenzen den Phytotherapeuten in der Tiermedizin wichtige Therapie-Optionen. Es hat sich als sinnvoll erwiesen, insbesondere solche Arzneipflanzen als Tiefpotenzen einzusetzen, deren therapeutische Breite gering ist. Dies gilt vor allem bei Patienten, deren Metabolisierungsfähigkeiten bekanntermaßen eingeschränkt sind (Neugeborene, Alte, Patienten mit Leber- und/oder Niereninsuffizienz, Karnivore, insbesondere Feliden), aber auch bei Patienten, deren Metabolisierungsfähigkeiten nicht bekannt sind (Exoten, Reptilien, Amphibien) 8.

Möglichkeiten der Vorhersage des Erfolgs einer Hörgeräteversorgung mittels des APHAB-Fragebogens

Zusammenfassung Hintergrund Die subjektive Bewertung einer Hörminderung durch Patienten erfolgt durch Fragebögen, z. B. den APHAB. Kumulierte Werte (Gesamtnutzen, Verbesserungsquotient) konnten bisher nicht individuell interpretiert werden, da es keine entsprechenden Daten gab. Diese zu schaffen und die Klärung der Frage, ob eine Perzentiltreue vor und nach einer HGV besteht, waren die Ziele der Studie. Methode Aufgrund von 6861 Datensätzen von Patienten mit abgeschlossener HGV aus einer APHAB-Datenbank wurden für verschiedene Alters- sowie Perzentilgruppen der Gesamtnutzen und der Verbesserungsquotient berechnet und eine Heatmap erzeugt. Die Perzentiltreue der Individuen vor und nach einer HGV wurde mittels des Rangkoeffizienten nach Spearman ermittelt. Ergebnisse Der Mittelwert des Verbesserungsquotienten lag bei 41,01 %. Jüngere Probanden (Durchschnitt 72,26 Jahre ± 11,86) hatten einen signifikant besseren Verbesserungsquotienten (44,36 %) als ältere (37,66 %). Der durchschnittliche Verbesserungsquotient nahm mit kleinerem APHAB-Score vor einer HGV in Bezug auf die Perzentilgruppen ab (23,22–52,07 %). Der Spearman-Korrelationskoeffizient für den APHAB-Nutzen war 0,285, die Effektstärke nach Cohen war klein. Der Gesamtnutzen korrelierte mit 0,582 und der Verbesserungsquotient mit 0,270 mit dem APHAB-Score vor einer HGV. Schlussfolgerung Eine Perzentiltreue von Probanden vor und nach einer HGV war nicht nachweisbar. Es lassen sich aber Aussagen zum durchschnittlichen Erfolg nach dem Verbesserungsquotienten in Abhängigkeit von Perzentilgruppen und dem Lebensalter vom APHAB vor einer HGV erkennen. Alte Patienten mit einem geringen subjektiven Hörverlust profitierten am geringsten, junge mit einem hohen subjektiven Hörverlust am meisten von einer HGV.

Therapie mit kardialen implantierbaren elektrischen Devices im Alter

ZusammenfassungDie Therapie mit Herzschrittmacher, implantierbarem Kardioverter-Defibrillator (ICD) oder kardialer Resynchronisation (CRT) ist bei Patienten im Alter besonders oft indiziert und hilfreich, stellt jedoch besondere Anforderungen an Indikationsstellung, Systemwahl, Implantation und Nachsorge. In der Schrittmachertherapie muss Einfühlungsvermögen angewandt werden, um eine oft unspezifische Symptomatik mit einer Bradykardie zu assoziieren. In der ICD-Therapie muss berücksichtigt werden, ob bei hohem Alter und Komorbidität eine Lebensverlängerung durch den ICD möglich und vom Patienten gewünscht ist. Bevor die Akutsituation nicht arrhythmischen Sterbens eintritt, sollte eine Deaktivierung der Schocktherapie erfolgen. Bei hohem Alter muss eine Implantation sicher und zügig durchgeführt, aber immer das optimale System (z. B. CRT) und eine optimale Elektrodenposition verwendet werden, da gerade alte Patienten sehr empfindlich auf eine suboptimale Hämodynamik reagieren.

Vorhofflimmern und Antikoagulation im Alter

ZusammenfassungVorhofflimmern und auch Vorhofflattern sind aufgrund der mechanischen Stase im Vorhof mit einer hohen Thrombembolierate, also Schlaganfällen oder systemischen Thrombembolien, assoziiert. Die orale Antikoagulation reduziert die Rate der thrombembolischen Ereignisse um ca. ⅔, bei Einsatz von NOAC sogar noch etwas mehr. Bei älteren und alten Patienten ist das thrombembolische Risiko deutlich erhöht, insbesondere wenn Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz oder Niereninsuffizienz vorhanden sind. Ältere und alte Patienten profitieren von einer Antikoagulation aufgrund des höheren absoluten Risikos deutlich mehr als jüngere Patienten, obwohl sie auch ein erhöhtes Blutungsrisiko haben. Das Blutungsrisiko kann durch Behandlung modifizierbarer Risikofaktoren, Überprüfung bzw. Modifikation der Komedikation und patientenorientierte Dosierung der NOAC unter Berücksichtigung der Nierenfunktion deutlich reduziert werden. Dadurch können auch ältere und alte Patienten von einer effektiven Antikoagulation profitieren und Schlaganfälle verhindert werden.

Die Hörrehabilitation mittels Cochlea-Implantat – Eine Möglichkeit der Tinnitus-Reduktion im Alter

Zusammenfassung Hintergrund Tinnitus ist ein häufiges Begleitsymptom einer hochgradigen Hörminderung oder Ertaubung auch bei älteren Menschen. Die Hörrehabilitation dieser Patienten ist in der Regel nur noch mit einem Cochlea-Implantat (CI) möglich. In den letzten Jahren werden immer mehr ältere und sehr alte Patienten mit einem CI versorgt. Ziel dieser Studie war die Untersuchung des Einflusses der Hörrehabilitation mit einem CI auf die Tinnitus-Belastung älterer Menschen. Material und Methoden In diese prospektive Untersuchung wurden 34 Patienten zwischen dem 65. und 86. Lebensjahr eingeschlossen, die erstmalig unilateral mit einem CI versorgt wurden. 16 Patienten (47,1 %) hatten präoperativ einen Tinnitus. Zu je 3 Zeitpunkten (präoperativ, bei Erstanpassung und 6 Monate postoperativ) erfolgte bei den Patienten mit Tinnitus neben der Erfassung des Sprachverstehens die Erhebung der Tinnitus-Belastung mit dem Mini-Tinnitus-Fragebogen (Mini-TF12). Ergebnisse Sechs Monate postoperativ fanden wir eine hochsignifikante Verbesserung des Sprachverstehens von präoperativ 11,5 ± 17,4 auf 54,4 ± 28,1 % (p = 0,001), die von einer hochsignifikanten Reduktion der mit dem Mini-TF12-Fragebogen erfassten Tinnitus-Belastung von 6,9 ± 6,5 Punkten präoperativ auf 4,3 ± 3,3 Punkte nach 6 Monaten (p = 0,001) begleitet war. Schlussfolgerungen Die Hörrehabilitation mittels CI führt beim älteren Menschen zu einer hochsignifikanten Reduktion der subjektiven Belastung durch einen bereits präoperativ bestehenden Tinnitus.

Funktionelle Diagnostik zur Detektion myokardialer Ischämie

ZusammenfassungIn den aktuellen Leitlinien zum chronischen Koronarsyndrom (chronic coronary syndrome, CCS) spielt die funktionelle Diagnostik zur Detektion und Quantifizierung einer myokardialen Ischämie eine zentrale Rolle: Im Gegensatz zu rein anatomischen Verfahren kann diese nicht nur eine koronare Herzerkrankung diagnostizieren, sondern auch gleichzeitig das Patientenrisiko stratifizieren. Funktionelle diagnostische Verfahren sollten zunächst nicht invasiv, in jedem Falle aber – vor allem bei fehlendem nicht invasivem Nachweis – im Herzkatheter mittels Druckdrahtmessung angewendet werden. In den nicht invasiven Verfahren bestimmt die Größe des ischämischen Areals, ob eine Revaskularisation von prognostischem Nutzen für den Patienten ist, und entscheidet somit über die weitere interventionelle Therapie. In der invasiven Quantifizierung wird die hämodynamische Signifikanz einer Koronarstenose bestimmt. Die funktionelle Diagnostik ermöglicht zudem eine Aussage über die Funktion der Mikrostrombahn. Erkrankungen der Mikrostrombahn sind von vergleichbarer prognostischer Bedeutung wie Erkrankungen der Makrostrombahn, bedürfen jedoch weniger der interventionellen als der pharmakologischen Behandlung. Aktuelle technische Entwicklungen aller Modalitäten erweitern in unterschiedlicher Geschwindigkeit die diagnostische Genauigkeit und das Einsatzgebiet der einzelnen Verfahren. Nicht für alle Patienten sollte daher grundsätzlich die gleiche Diagnostik in die Wege geleitet werden. Die richtige Auswahl des nicht invasiven Tests sollte in Abhängigkeit von dem Patienten mit Berücksichtigung von Komorbiditäten, Symptomatik und Prätestwahrscheinlichkeit sowie lokaler Expertise getroffen werden. Gerade alte Patienten, die sich häufig mit atypischer Symptomatik präsentieren und höhere Komplikationsraten bei invasiven Verfahren aufweisen, profitieren hier besonders von einer wohl überlegten diagnostischen Strategie.

Gastrointestinale Tumoren beim älteren und alten Patienten

ZusammenfassungÄltere Patienten (65 Jahre und älter) stellen die Mehrheit der Patienten mit einer Krebsdiagnose dar. Für Ösophaguskarzinome liegt der Altersgipfel in der siebten bis achten Lebensdekade. Bei Magenkarzinomen ist 1/3 der Patienten älter als 75 Jahre, und ca. 45 % der Kolonkarzinom-Patienten sind ≥ 75 Jahre alt.Aufgrund bestehender Komorbiditäten, altersbedingter Veränderungen und Polypharmazie stellen ältere und alte Patienten eine besondere Herausforderung in der Tumortherapie dar.In Studien sind diese Patienten meist deutlich unterrepräsentiert, und dezidierte „Elderly“-Studien sind rar. Neue Operationsverfahren mit der minimalinvasiven Technik wie der Laparoskopie oder mit Telemanipulatoren liefern gerade für das Ösophagus- und Magenkarzinom Vorteile, die zukünftig für alte und ältere Patienten die postoperative Morbidität in Bezug auf kardiale und pulmonale Komplikationen deutlich senken können.Bezüglich Chemotherapie zeigt sich eine gute Verträglichkeit von Fluoropyrimidinen und Oxaliplatin; von Triple-Therapien sollte eher Abstand genommen werden. Gerade die Immuntherapie bietet aufgrund des besseren Nebenwirkungsprofils eine interessante Alternative zur Standardchemotherapie.