Dosisempfehlungen für Analgetika, Antibiotika, Tuberkulostatika und Antikoagulantien bei Adipositas – eine Analyse von Fachinformationen in Deutschland

Zusammenfassung Ziel Die Kinetik von Arzneimitteln kann bei Adipositas verändert sein, damit stellt sich die Frage nach erforderlichen Dosisanpassungen, zumindest bei PatientInnen mit stark ausgeprägter Adipositas. Methodik Wir durchsuchten deutsche Fachinformationen von 37 Analgetika, 52 Antibiotika, neun Tuberkulostatika und 18 Antikoagulantien hinsichtlich relevanter Empfehlungen. Ergebnisse Zur körpergewichtsbezogenen Berechnung der Einzeldosis soll bei Remifentanil das ideale Körpergewicht berücksichtigt werden. Bei Gentamicin, Amikacin und Tobramycin soll die Berechnung auf der Basis des geschätzten Normalgewichts plus 40 % des Übergewichts erfolgen. Für Vancomycin werden Adipositas-spezifische Dosisempfehlungen gegeben. Hier limitiert, wie bei manchen Heparinen, die vorgegebene Tageshöchstdosis die Dosisanpassung. Für einige niedermolekulare Heparine und Heparinoide werden pauschale Dosisempfehlungen für ein Körpergewicht > 90 kg oder größer gegeben. Bei Apixaban und Dabigatran scheint die Exposition von Patienten > 120 bzw. > 100 kg etwas erniedrigt zu sein, dies erfordert keine Anpassungen. Schlussfolgerungen Selbst bei Arzneimitteln mit geringer therapeutischer Breite enthalten Fachinformationen selten spezifische Dosishinweise für PatientInnen mit Adipositas.

Schwangerschaftsbegleitende Behandlung bei hereditärer Dysfibrinogenämie nach wiederkehrendem Schwangerschaftsverlust

ZusammenfassungEine Dysfibrinogenämie kann zu Blutungen oder Thrombosen sowie zu Geburtskomplikationen führen. Letztere beinhalten frühzeitige Schwangerschaftsverluste, Blutungen, vorzeitige Plazentaablösung und Thrombosen. Es gibt nur wenige Fallberichte mit Behandlungsempfehlungen für Schwangerschaften bei betroffenen Frauen. Wir berichten über eine inzwischen 34-jährige Frau, bei der es zwischen 2013 und 2015 zu 4 aufeinanderfolgenden Frühaborten kam. Bei der Vorstellung in unserer Ambulanz berichtete die Patientin von einer Neigung zu Blutergüssen, aber keine weiteren Blutungen und keine thromboembolischen Ereignisse. Laboruntersuchungen ergaben einen verminderten Quick-Wert, eine verlängerte Thrombinzeit, eine stark verlängerte Reptilasezeit und Fibrinogenkonzentrationen von 67 mg/dl (Clauss-Methode) und 387 mg/dl (Immunturbidimetrie). Bei der Patientin wurde eine Dysfibrinogenämie diagnostiziert. Die molekularbiologische Untersuchung ergab die Mutation c.103C>T (p.Arg35Cys) im Exon 2 des FGA-Gens (Synonym Aα 16Arg→Cys-Substitution). Während der 5. und 6. Schwangerschaft wurde die Patientin mit einem niedermolekularen Heparin unter Verwendung der empfohlenen Prophylaxedosis für erhöhtes Thromboserisiko behandelt. Gleichzeitig erhielt die Patientin 3 × wöchentlich Fibrinogenkonzentrat (3 × 2 g pro Woche). Darunter verliefen beide Schwangerschaften ereignislos. Schwangerschaftskomplikationen wurden in vielen Fällen berichtet, wenn der funktionell aktive Fibrinogenspiegel unter 0,6 g/l lag (Clauss-Methode). Nach der erstmaligen Feststellung einer Dysfibrinogenämie bei einer Frau ohne offensichtliche Blutungsneigung und ohne thromboembolische Ereignisse in der Anamnese erscheint aus unserer Sicht die empfehlenswerte Vorgehensweise, Fibrinogen zu substituieren und gleichzeitig niedermolekulare Heparine zu geben, um sowohl Blutungen als auch Thrombosen und Schwangerschaftsverluste zu verhindern.

Thrombose und Antikoagulation bei Tumorpatienten

ZUSAMMENFASSUNGBei bis zu 20 % aller Krebspatienten treten venöse Thromboembolien im Krankheitsverlauf auf. Patienten mit aktiver Krebserkrankung, die eine venöse Thrombose erleiden, weisen ein besonders hohes Rezidivthromboserisiko auf und benötigen daher bereits nach dem ersten venösen Thromboseereignis eine langfristige Antikoagulation. Neben dem erhöhten Erst- und Rezidivthromboserisiko besteht jedoch auch gleichzeitig ein erhöhtes Blutungsrisiko unter Antikoagulation. Aktuelle Leitlinien empfehlen niedermolekulare Heparine (NMH) für 3–6 Monate nach Auftreten einer venösen Thrombose bei Patienten mit aktiver Krebserkrankung, da diese bei vergleichbarem Blutungsrisiko zu niedrigeren Rezidivthromboseraten im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten führen. In 2 aktuell publizierten Studien wurde erstmals untersucht, inwiefern direkte orale Antikoagulantien (DOAK) anstelle der NMH eine Therapieoption bei Malignompatienten mit venösen Thrombosen darstellen könnten. Während Thromboserezidive unter DOAK-Therapie seltener auftraten als unter Therapie mit niedermolekularen Heparinen, kam es unter DOAK-Therapie häufiger zu schweren Blutungen, insbesondere gastrointestinalen Blutungen. DOAK stellen daher inzwischen eine neue Alternative zum bisherigen Goldstandard NMH in der Antikoagulation dar, sollten jedoch bei gastrointestinalen Tumoren mit Zurückhaltung und nur nach eingehender Aufklärung des Patienten eingesetzt werden.

Thrombophlebitis und Varikothrombose: Wann wie therapieren?

ZusammenfassungIm Allgemeinen wird die Thrombophlebitis als eine Thrombose und Entzündung der oberflächlichen Venen und ihrer Umgebung definiert. Da sie pathophysiologische und histologische Gemeinsamkeiten mit der tiefen Venenthrombose aufweist, wird sie neuerdings auch als oberflächliche Venenthrombose (OVT) bezeichnet. Man unterscheidet die OVT in primär gesunden Venen (Thrombophlebitis) von einer Varikothrombose, bei der es sich um eine Thrombose in varikös veränderten Venen handelt. Die OVT ist mit einer Prävalenz von 5,3% eine häufige Erkrankung. Sie tritt in 90 % der Fälle an den unteren Extremitäten auf und ist in bis zu 30% der Fälle mit einer tiefen Venenthrombose assoziiert, seltener mit einer Lungenembolie. In einigen Fällen sind auch tiefe Beinvenenthrombosen an mehreren Lokalisationen gleichzeitig beschrieben. Zur initialen Diagnostik sollte aus diesem Grund immer eine Duplexsonographie durchgeführt werden, um Lokalisation und Ausmaß der Thrombose exakt lokalisieren zu können. Die Therapie richtet sich nach Lokalisation und Ausdehnung der OVT. Die Therapiemöglichkeiten umfassen konservative sowie operative Maßnahmen. Einzig zugelassenes Medikament zur Therapie der OVT ist Fondaparinux. Niedermolekulare Heparine sind wirksam. Da die OVT Folge einer ernsthaften Grunderkrankung sein kann, sollte insbesondere bei Verdacht auf eine Thrombophlebitis oder bei rezidivierender Varikothrombose an eine Tumorsuche gedacht und bei jüngeren Patienten eventuell ein Thrombophilie Screening durchgeführt werden.

Perioperatives Management der Antikoagulantien

Zusammenfassung. Auf Grund demographischer Faktoren und besserer Risikostratifizierung vergrössert sich die Gruppe der Patienten, welche oral antikoaguliert sind ständig. Naturgemäss sind somit auch mehr Patienten, die operiert werden müssen, antikoaguliert. Das periinterventionelle Vorgehen hängt einerseits vom eingesetzten Antikoagulans und andererseits vom individuellen Patientenrisiko ab. Im Vergleich zu den Vitamin K Antagonisten weisen die direkten oralen Antikoagulanzien (DOACs) eine deutlich kürzere Halbwertszeit auf. In ihrem pharmakokinetischen Verhalten sind sie mit subkutan applizierten niedermolekularen Heparinen vergleichbar. Deshalb kann in der periinterventionellen Situation bei den DOACs mit einer einfachen «stop and go» Strategie gearbeitet werden, während bei Vitamin K Antagonisten in ausgewählten Fällen (hohes Thromboembolie- oder Schlaganfallsrisiko) ein «Bridging» mit einer kürzer wirksamen Substanz (z. B. niedermolekulare Heparine) notwendig sein kann. Wie bei allen Antikoagulantien können bei DOACs in der periinterventionellen Situation Blutungen als unerwünschte Wirkung auftreten. Diese sind jedoch in aller Regel wegen der kurzen Halbwertszeit gut beherrschbar, zudem sind Antidots bereits (Dabigatran) respektive in absehbarer Zeit (Faktor Xa-Inhibitoren) verfügbar.

Die Thrombose im Gepäck

Zusammenfassung. Das Reisen geht mit einer 3-fachen Erhöhung des Risikos für venöse Thromboembolien (VTE) einher. Angesichts der wachsenden Anzahl der Reisenden und derer Komorbiditäten und in Betracht der hohen Morbidität und Mortalität dieser Komplikation, sind präventive Massnahmen zusehends Angelegenheit der öffentlichen Gesundheit. Eine individualisierte Risikostratifizierung besonders unter Einbezug zusätzlicher Risikofaktoren für VTE ist zentral. Die Reisedauer ist ein wichtiger Reise-assoziierter Risikofaktor. Klare Richtlinien zur Prävention fehlen. Anhand einer Integration von persönlichen und Reise-assoziierten Faktoren können Risikogruppen definiert werden, wobei lediglich der Hochrisikogruppe prophylaktische Massnahmen zukommen sollten. Die am häufigsten empfohlene Strategie mit guter Evidenz ist das Tragen von Kompressionsstrümpfen. Als medikamentöse Prophylaxe sollten Antikoagulanzien gegenüber den Plättchenhemmern den Vorzug erhalten. Als Optionen sollten hierbei niedermolekulare Heparine oder auch DOAKs in der entsprechenden Dosierung gemäss Präferenzen von Arzt und Patient berücksichtigt werden.

Schlaganfall und Krebs: Sind kryptogene Schlaganfälle ein paraneoplastisches Syndrom?

Zusammenfassung. Krebs ist ein unabhängiger Schlaganfall-Risikofaktor. Und ein ischämischer Schlaganfall kann der Tumordiagnose sogar um einige Monate zuvorkommen. Pathophysiologisch wird eine paraneoplastische Hyperkoagulopathie vermutet. Gesamthaft ist Krebs zwar eine seltene Ursache, sollte jedoch bei ätiologisch unklaren (kryptogenen) Schlaganfällen in Betracht gezogen werden. Zwei Kriterien – ischämische Läsionen in multiplen Gefässterritorien und ein D-Dimer-Wert >2,15 µg/ml – sagen Krebs als Stroke-Ursache laut einer relevanten Studie zu diesem Thema mit 100% Spezifität voraus. Meist findet sich ein fortgeschrittenes Adenokarzinom; das Schlaganfall-Rezidivrisiko ist sehr hoch. In Analogie zur tiefen Beinvenenthrombose bei Krebspatienten wird vermutet, dass niedermolekulare Heparine wirksamer sind als andere Formen der Blutverdünnung zur Sekundärprophylaxe.

Thromboserisiko und Thromboembolieprophylaxe in der Adipositas- und metabolischen Chirurgie

ZusammenfassungThromboembolien sind typische Komplikationen in der Adipositas-Chirurgie. Die prophylaktische Antikoagulation wird generell empfohlen, das optimale Vorgehen bei dieser Patientengruppe ist aufgrund fehlender Studien unklar. Aus dem German Bariatric Surgery Registry wurden für den Zeitraum von 2005–2013 Häufigkeit und Mortalität postoperativer Thromboembolien und Strategien der Antikoagulation ermittelt. Thromboembolien traten bei 0,1 % von 31 668 primären Eingriffen auf. Dieses Ergebnis bestätigt international Daten und wird auf die konsequente Prophylaxe zurückgeführt, denn 98% der Patienten wurden antikoaguliert. Ohne Antikoagulation war das Risiko für eine Lungenembolie dagegen 8-fach erhöht. Tritt ein Ereignis auf, ist die Mortalitätsrate groß, nach Beinvenenthrombose 4,8 % und nach Lungenembolie 12,9 %. Mittel der Wahl zur Prophylaxe sind niedermolekulare Heparine, für neue Antikoagulantien kann keine Empfehlung gegeben werden. Eine Dosiserhöhung der niedermolekularen Heparine sollte bei folgenden Risikofaktoren erwogen werden: BMI >50 kg/m2, Alter >50 Jahre, männlich, venöse Insuffizienz, obstruktives Hypoventilationssyndrom, Rauchen und positive Anamnese für Thromboembolie.