«Ein Stoma kommt selten allein» … Die parastomale Hernie im 21. Jahrhundert – ein chirurgisches Update

Zusammenfassung. Parastomale Hernien sind auch im 21. Jahrhundert eine Herausforderung für die behandelnden Chirurgen. Jeder zweite bis dritte Patient mit Stoma entwickelt eine parastomale Hernie (PSH) innerhalb von 24 Monaten nach Stomaanlage und die chirurgische Versorgung ist von hohen Rezidivraten geprägt. Diverse offene oder laparoskopische Operationstechniken zur Korrektur einer PSH sind beschrieben, fundierte Guidelines sind jedoch bei heterogener Literatur schwierig zu erstellen und bisher nur bedingt existent. Grundsätzlich kann festgehalten werden, dass eine Versorgung mittels Direktnaht höhere Rezidivraten zeigt als eine Versorgung mit Kunststoffnetz, welche heutzutage empfohlen wird. Ebenso scheint betreffend Rezidivraten die «Onlay»-Netzlage und der Gebrauch eines geschlitzten Netzes in der laparoskopischen «Keyhole-Technik» gegenüber des offenen «sublay / underlay» repairs und der laparoskopischen Sugarbaker-Technik etwas schlechter abzuschneiden. Die prophylaktische Netzeinlage bei Konfektion eines elektiven, definitiven endständigen Kolostomas (wie typischerweise bei abdomino-perinealer Rektumresektion) wird bei weitgehend positiver Datenlage empfohlen. Die technischen Innovationen der Robotik ermöglichen bisher laparoskopisch praktisch unmöglich durchführbare minimal-invasive «sublay» Netzeinlagen und könnten in Zukunft neue Dimensionen im parastomalen Hernienrepair eröffnen.

Spätkomplikationen permanenter intestinaler Stomata

Zusammenfassung Einführung Komplikationen nach Anlage permanenter intestinaler Stomata sind häufig und führen zu gravierenden Problemen in der Stomaversorgung betroffener Patienten. Ziel dieser prospektiven, unizentrischen Nachbeobachtungsstudie war es, Spätkomplikationen im eigenen Patientenkollektiv zu erfassen und potenzielle Risikofaktoren herauszuarbeiten. Methoden Sämtliche Patienten unserer Klinik mit einer permanenten intestinalen Stomaanlage im Zeitraum 2006 – 2016 wurden in die Studie eingeschlossen. 50 Patienten haben einer Nachuntersuchung zugestimmt (14 weiblich [28%], 36 männlich [72%]). Es erfolgte die Analyse stomaassoziierter Komplikationen im Rahmen einer systematischen Nachuntersuchung (standardisierter Fragebogen, klinische Untersuchung, Sonografie Bauchdecke). Ergebnisse Das Indikationsspektrum beinhaltete Malignome (n = 27; 54%), Anastomoseninsuffizienzen (n = 10; 20%), akute Divertikulitiden (n = 7; 14%), chronisch entzündliche Darmerkrankungen (n = 5; 10%) sowie seltenere Indikationen. Die 3 häufigsten Spätkomplikationen waren peristomale Hautirritation (n = 25; 50%), parastomale Hernie (n = 14; 28%) und Stomaprolaps (n = 9; 18%). Akute Divertikulitiden führten zu vermehrten Stomaretraktionen (p = 0,012). Doppelläufige Stomata wiesen vermehrt Hernien (p = 0,044) und Prolabierungen (p = 0,047) auf. Ileostomata sind bezüglich peristomaler Hautirritationen problematisch (p = 0,021). Patientenalter, Geschlecht oder eine Stomaanlage im Rahmen einer Notfalloperation stellten in unserem Kollektiv keine unabhängigen Risikofaktoren für das Auftreten von Spätkomplikationen dar. Schlussfolgerung Die professionelle prä- und postoperative Stomatherapie/-pflege inklusive präoperativer Stomamarkierung und strukturierter stomaspezifischer Nachsorge durch Stomatherapeuten und Chirurgen sowie Hausärzte, ebenso wie eine stringente und zeitnahe Behandlung struktureller Komplikationen, können Spätkomplikationen permanenter intestinaler Stomata vorbeugen und mildern. Interessanterweise war die Stomaanlage im Rahmen einer Notfalloperation kein unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten von Spätkomplikationen.

Das schwierige Stoma – Stomakomplikationen, konservatives und chirurgisches Management

Die Stomaanlage ist mit einer Komplikationsrate von gegen 50% vergesellschaftet. Es gibt dafür zwei wesentliche Ursachen: Die Stomapflege und die Stomalage. Ein frisch angelegtes Stoma schrumpft während den ersten Wochen bis zu einem Drittel seines Durchmessers. Ohne die Hilfe einer ausgebildeten Stomatherapeutin besteht mit der Zeit ein zunehmendes Risiko für Hautprobleme. Spätkomplikationen wie Prolaps, parastomale Hernie und Stenose sind oft die Folge einer zu lateralen Stomaposition oder einer Frühkomplikation wie Nekrose, Dehiszenz, Retraktion und peristomalem Abszess. Helfen konservative Maßnahmen nicht, muss reoperiert werden. Neben lokalen Korrekturen ist die Neuplatzierung des Stomas möglich. Diese ist aber ein sehr großer Eingriff, weshalb sie die letzte Möglichkeit zur Behebung von Stomakomplikationen darstellt.