Orale Antikoagulation im Alter – Praktische Aspekte und Risikoabwägung bei Vorhofflimmern

Orale Antikoagulantien kommen zunehmend auch bei betagten Personen zum Einsatz. Wird bei der Eindosierung und bei Veränderungen der Erhaltungsdosis (Wochendosis) vorsichtig vorgegangen und werden medikamentöse Interaktionen beachtet, ist die Behandlung auch im hohen Alter einsetzbar. Nötig sind aber häufigere Gerinnungskontrollen, v.a. bei Änderungen des Gesundheitszustandes und der Komedikation. Die Korrektur überhöhter INR-Werte bei stabilen Patienten ohne Blutung kann gemäss den Empfehlungen erfolgen, evtl. Vitamin K in kleinen Dosen eingesetzt werden. Bei Vorhofflimmern besteht das Dilemma, dass ähnliche Faktoren das Hirnschlagsrisiko wie das Blutungsrisiko bestimmen, sodass die Patienten mit dem grössten Nutzen der Antikoagulation auch das höchste Blutungsrisiko aufweisen. Zur Orientierung über das Embolierisiko ist der CHADS2-Score gut geeignet und einfach anwendbar. Sturzrisiko ist als Kontraindikation nicht zu überschätzen, hingegen sprechen kognitive Einschränkungen und instabiles Betreuungssystem gegen eine orale Antikoagulation. Schlussendlich muss die Entscheidung pro und kontra Antikoagulation individuell getroffen werden.

Der multimorbide geriatrische Patient

ZusammenfassungViele Patienten mit Osteoporose sind geriatrische Patienten. Kennzeichen geriatrischer Patienten sind Multimorbidität, Multimedikation und die große Prävalenz geriatrischer Syndrome. Diese Eigenschaften erschweren eine leitliniengerechte Therapie der Osteoporose. Die Multimorbidität führt dazu, dass mehrere Leitlinien gleichzeitig eingesetzt werden. Dies ist aus praktischen Gründen kaum möglich; zudem ist die gleichzeitige Anwendung mehrerer Leitlinien nicht evidenzbasiert. Viele Studien, die zur Erstellung von Leitlinien herangezogen werden, schließen geriatrische Patienten von der Studienteilnahme aus. Zum umfassenden Konzept einer Osteoporosetherapie im höheren Lebensalter gehört auch die Prävention von Stürzen. Sie lassen sich wirksam verhindern durch eine Kombination mehrerer Maßnahmen, zu denen Physiotherapie und die Behandlung von Sturzrisikofaktoren zählen. Alle Medikamente zur Osteoporosetherapie, mit Ausnahme von Vitamin D und Teriparatid haben medikamentöse Interaktionen, die bei der Therapie beachtet werden müssen.

Fibrinmonomer und Faktor XIII

ZusammenfassungUnerklärte intraoperative Koagulopathien sind ein diagnostisches und therapeutisches Problem. Die Pathophysiologie intraoperativer Koagulopathien ist mannigfaltig und komplex (z. B. bestehende Gerinnungsstörungen, Dilutionskoagulopathie, medikamentöse Interaktionen). Wir haben gezeigt, dass Patienten mit elektiven chirurgischen Eingriffen und ungeklärten intraoperativen Koagulopathien bezogen auf das Ausmaß der Thrombingenerierung zu jedem Zeitpunkt (auch bereits präoperativ) signifikant weniger FXIII (und somit weniger Quervernetzungskapazität) zur Verfügung haben. Hieraus resultiert ein signifikanter Verlust an Gerinnselfestigkeit bei gleichzeitig erhöhtem Blutverlust. Aus dieser verminderten Quervernetzungskapazität erklärt sich auch die präoperativ erhöhte Fibrinmonomerkonzentration. Fibrinmonomer als Marker eines vermehrten intraoperativen Blutverlustes wurde in einer separaten klinischen Studie prospektiv validiert und bestätigt. Wichtig scheint, dass selbst der mäßige, erworbene bzw. (zur Thrombingenerierung) relative FXIII-Mangel in Situationen mit chirurgischem Stress für das hämostatische System klinisch relevant ist – dies entgegen den Erfahrungen aus der Betreuung von Patienten mit angeborenem FXIII-Mangel, der ausgeprägt sein muss, damit es spontan zu relevanten Blutungen kommt.Patienten, die sich elektiven chirurgischen Eingriffen unterziehen müssen, keine klinisch manifeste Koagulopathie haben und dennoch eine erhöhte präoperative Fibrinmonomerkonzentration als Ausdruck einer verminderten Quervernetzungskapazität aufweisen, zeigen einen erhöhten intraoperativen Blutverlust. Dieses neue Konzept hilft, die Pathophysiologie ungeklärter intraoperativer Koagulopathien zu verstehen und erlaubt entsprechende Therapiestrategien. Weitere Studien zur frühzeitigen Erkennung und Behandlung solcher Koagulopathien sind notwendig.