Interventionelle LV-Modulation in der Herzinsuffizienztherapie

ZusammenfassungTrotz großer Fortschritte in der Akutversorgung des Myokardinfarkts entwickelt ein relevanter Teil der Patienten eine chronische Herzinsuffizienz. Der durch den Infarkt verursachte myokardiale Schaden kann pathologische Umbauprozesse im Herzen wie linksventrikuläre Dilatation, Veränderung der ventrikulären Geometrie und die Ausbildung von Narbengewebe initiieren, die in einer progredienten Herzinsuffizienzsymptomatik und -letalität resultieren können. Verschiedene chirurgische und interventionelle Therapieverfahren zur Modulation der pathologischen Umbauprozesse im Herzmuskel wurden entwickelt. Sie erwiesen sich als sicher und effektiv in der Reduktion linksventrikulärer Volumina, einer Steigerung der linksventrikulären Ejektionsfraktion sowie im Hinblick auf klinische Parameter. Randomisierte prospektive Studien, die einen Überlebensvorteil durch interventionelle oder chirurgische linksventrikuläre Modulation nachweisen, liegen zurzeit nicht vor.

Früh- und Spättoxizitäten sowie sozialmedizinisch-relevante Folgestörungen bei Brustkrebs-Patientinnen als Basis der Abschätzung des Reha-Bedarfes

Zusammenfassung Hintergrund Infolge der zunehmend individualisierten, multimodalen Therapie gibt es eine Vielzahl von potenziellen, therapieinduzierten Folgestörungen bei Mammakarzinom-Patientinnen. Die zunehmend verbesserte Langzeitprognose, das häufig junge Erkrankungsalter und die hohe Inzidenz der Erkrankung unterstreichen die Bedeutung dieser teils chronischen Nebenwirkungen für die berufliche und soziale Teilhabe. Methoden Im Rahmen dieser retrospektiven Analyse wurden bei 8000 Brustkrebspatientinnen (Durchschnittsalter 55,7 ± 10,4J) klinische Parameter und therapieinduzierte Toxizitäten und Folgestörungen im zeitlichen Verlauf analysiert und mit Daten aus der Literatur verglichen. Ergebnisse In 23,6% der Fälle wurde eine Mastektomie, in 89% eine Radiatio durchgeführt. Zudem erfolgte in den meisten eine zusätzliche systemische Therapie (57,6% CTX, 15,1% anti-Her2, 71% Antihormontherapie). In 8,1% lag ein Rezidiv bzw. eine metastasierte Erkrankung vor. Als häufigste Folgestörungen infolge der multimodalen Therapie ließen sich Kraftlosigkeit/Fatigue (73,6%), Schlafstörungen (51,9%), CIPN (33%), Lymphödeme (13,9%) und medikamentös-induzierte Arthralgien (24,8%) nachweisen. Zudem berichteten 60,4% der Frauen über einen hohen, psychischen Distress. Während kurz nach Akutbehandlung (AHB) signifikant häufiger CTX-induzierte Toxizitäten dokumentiert wurden (Leukopenie, p<0,0001; Anämie, p<0,001; Kraftlosigkeit/Fatigue p < 0,0001; CIPN, p<0,0001), ließ sich im Verlauf (REHA) häufiger ein chronisches Lymphödem (p<0,0001), eine chronische Erkrankungssituation (p<0,0001) sowie signifikant häufiger eine durchgeführte Ablatio (p<0,0001) und psychischer Distress (p<0,0001) nachweisen. Zudem zeigte sich ein jüngeres Alter (53,7±9,8 vs. 56,3±10,7J). Diskussion Nach multimodaler Brustkrebstherapie lassen sich zwischen AHB- gegenüber Patientinnen im Regelheilverfahren teils signifikant unterschiedliche rehabilitationsrelevante Folgestörungen dokumentieren. Die Vielzahl und Vielfältigkeit somatischer sowie psychovegetativer Störungen unterstreichen die Notwendigkeit nach individualisierten, multimodalen Therapiekonzepten in der onkologischen Rehabilitation.

Risikostratifizierung ausgewählter schwerer Organbeteiligungen bei Systemischer Sklerose und bei Lupus-Nephritis

ZusammenfassungInterstitielle Lungenerkrankung (ILD), pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH), kardiale Beteiligung und renale Krise sind schwere Prognose-bestimmende Manifestationen der Systemischen Sklerose (SSc). Digitale Ulcerationen führen zu erheblicher Beeinträchtigung von Erwerbsfähigkeit und Lebensqualität. Im Rahmen der Betreuung von SSc-Patienten ist daher eine Risikostratifizierung in Hinblick auf Entwicklung und Progression dieser schweren Manifestationen von wesentlicher Bedeutung. Risikofaktoren für die Entwicklung einer SSc-ILD sind diffuse cutane Sklerodermie (dcSSc), männliches Geschlecht und der Nachweis von Topoisomerase-I-Antikörpern. Ausmaß und Verlauf der SSc-ILD sind variabel. Klinik, Ausgangsbefund und Dynamik der Lungenfunktion und hochauflösendes CT (HR-CT) des Thorax werden genutzt, um frühzeitig Patienten zu identifizieren, welche einer Immunsuppression bedürfen und von jenen zu unterscheiden, bei denen zunächst engmaschige Verlaufskontrollen vertretbar sind. Zu den Risikofaktoren einer SSc-PAH zählen langer Krankheitsverlauf, hohes Lebensalter bei Beginn der SSc, schwere Raynaud-Symptomatik, schwere digitale Ischämien sowie Teleangiektasien, der Nachweis von Centromer-Antikörpern sowie Antikörpern gegen Endothelin-A-Rezeptor und Angiotensin-1-Rezeptor und Hyperurikämie. Bei etablierter PAH erfolgt die Risikostratifizierung auf Basis der kalkulierten 1-Jahres-Mortaliät. Zur Kalkulation der 1-Jahresmortalität werden anamnestische und klinische Parameter wie Symptomprogression, Auftreten von Synkopen, Vorhandensein klinischer Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz, funktionelle WHO-Klasse, funktionsdiagnostische, laborchemische, echokardiografische sowie hämodynamische Parameter herangezogen. Nach den aktuellen Empfehlungen zur Therapie der PAH ist eine primäre Kombinationstherapie zumindest ab WHO-Funktionsklasse III und einem intermediären Risiko (1-Jahres-Mortalität≥5%) indiziert. Wesentliche Risikofaktoren einer kardialen Beteiligung bei SSc sind höheres Lebensalter, dcSSc und der Nachweis von Topoisomerase I-Antikörpern. Zu den Risikofaktoren der renalen Krise bei SSc zählen dcSSc, männliches Geschlecht, der Nachweis von RNA-Polymerase III-Antikörpern, vorbestehende Proteinurie, aber auch eine Vortherapie mit Glukokortikoiden, ACE-Hemmern und Cyclosporin. Digitale Ulcera (DU) treten bei ca. 50% der Patienten auf. Risikofaktoren von DU sind dcSSc, Nachweis von Topoisomerase I-Antikörpern, früher Beginn der Raynaud-Symptomatik, hoher Rodnan Skin Score und männliches Geschlecht. Entscheidendes Therapieziel bei der Lupus-Nephritis (LN) ist der Erhalt einer normalen Nierenfunktion und die Vermeidung einer terminalen Niereninsuffizienz, welche mit einer erhöhten Letalität assoziiert ist. Zu den Risikofaktoren eines ungünstigen Langzeitverlaufs der LN zählen v. a. eine initiale irreversible Nierenfunktionseinschränkung im Zusammenhang mit irreversiblen chronischen Läsionen in der Nierenbiopsie, unzureichend kontrollierte arterielle Hypertonie, ausgeprägte initiale Proteinurie und männliches Geschlecht. Eine effektive Reduktion der Proteinurie auf<0,5–0,8 g/d innerhalb von 12 Monaten nach Beginn der Remissionsinduktion signalisiert dagegen eine günstige Prognose. Frühestmögliche Diagnose der LN und umgehende auf dem Befund der Nierenbiopsie basierende Therapie sowie Reinduktion bei ausbleibender Remission sind entscheidend für eine Minimierung der Risikos.

Risikostratifizierung des NSTE-ACS

ZusammenfassungMit zunehmender Verbesserung der Prognose der NSTE-ACS-Patientenkollektive in den letzten Jahren spielt eine standardisierte, schnelle und gute diskriminierende Risikostratifizierung eine erhebliche Rolle. Verschiedene Merkmale des langfristig erwartbaren ischämischen Risikos, wie z.B. klinische Parameter, EKG-Indikatoren, Biomarker und klinische Scores, werden zusammen mit dem individuellen Blutungsrisiko erfasst und integriert. So ist z.B. die absolute Höhe der Troponin-Konzentration prädiktiv für die Gesamtletalität. Der GRACE-Risk-Score wird nicht nur zusätzlich zur objektiven Risikostratifizierung empfohlen, sondern ein Punktwert >140 ist eines der Kriterien für eine frühe Koronarangiografie innerhalb von 24 Stunden. Die Abschätzung des Blutungsrisikos entsprechend der ARC-HBR-Kriterien hat einen Einfluss auf das antithrombotische Therapieregime.

Sichere R0-Resektion zur Vermeidung der adjuvanten Therapieeskalation beim Oropharynxkarzinom

Zusammenfassung Hintergrund Der Resektionsstatus ist ein Prädiktor bei Patienten mit Oropharynxkarzinomen (OPSCC) für die Überlebensrate (ÜR) und das rezidivfreie Überleben (RFÜ). TNM-Status, extrakapsuläres Wachstum im Lymphknoten (ECE) und der Resektions(R)-Status des Primärtumors entscheiden über die adjuvante Therapie, wobei der R‑Status unmittelbar durch den Kopf-Hals-Chirurgen beeinflussbar ist. Ziel dieser Arbeit ist die Evaluation des Einflusses des R‑Status auf Therapieentscheidungen, RFÜ und ÜR. Material und Methoden Es wurden alle Patienten mit Plattenepithelkarzinom des Oropharynx, die im Zeitraum von 2001–2011 operiert wurden, in die Auswertung eingeschlossen. Retrospektiv wurden klinische Parameter, Überlebensdaten, histologische Daten wie ECE, R‑Status und Tumorausdehnung erhoben sowie analysiert. Ergebnisse Es wurden 208 Patienten in die Studie eingeschlossen. Patienten mit R0-Resektion zeigten ein mittleres RFÜ/ÜR von 89/87 Monaten. Dieses sank signifikant bei Patienten mit R1-Resektion (65/65 Monate), R2-Resektion (38/33 Monate) sowie Rx-Resektion (59/45 Monate; p = 0,036/p = 0,001). Bei Patienten mit ECE und R1-Resektion, aber auch mit R0-Resektion durch Nachresektion und Rx-Status erfolgte eine adjuvante Therapieeskalation. Schlussfolgerung Unsichere Resektionsränder reduzieren das RFÜ und die ÜR. Daher sollte bei einer chirurgischen Therapie immer eine R0-Resektion möglichst am Hauptpräparat angestrebt werden, um eine adjuvante Therapieeskalation wegen eines unklarer R‑Status zu vermeiden.

PSA-Screening: Sinnvoll oder Geldvernichtung?

ZUSAMMENFASSUNGIn Deutschland kommen derzeit 2 Früherkennungsverfahren für Prostatakrebserkrankungen zum Einsatz: die digital-rektale Untersuchung (DRU) und der Bluttest zur Messung von PSA. Während die DRU im gesetzlichen Früherkennungsangebot für Männer ab 45 Jahren enthalten ist und somit erstattet wird, steht der PSA-Test ausschließlich als individuelle Gesundheitsleistung zur Verfügung.PSA ist ein Eiweiß, welches in der Prostata gebildet und in die Samenflüssigkeit abgegeben wird. Ein erhöhter PSA-Wert im Serum kann auf eine Prostatakrebserkrankung hinweisen, kann aber auch durch andere Ursachen wie eine Entzündung der Prostata oder Blase oder eine gutartige Vergrößerung der Prostata bedingt sein. Üblicherweise wird der PSA-Wert mit anderen klinischen Parametern kombiniert, um so eine Risikoabschätzung für eine Prostatakrebserkrankung zu ermöglichen.Das IQWIG hat aktuell ein Gutachten zum Thema Prostatakrebsscreening mittels PSA-Test erstellt, das Fazit lautete: „Das Prostatakarzinomscreening mittels PSA-Test schadet deutlich mehr Männern durch Überdiagnosen als es Männern nutzt. Daher wird zusammenfassend festgestellt, dass der Nutzen des Prostatakarzinomscreenings mittels PSA-Test den Schaden nicht aufwiegt.“Viele Fachgesellschaften haben diese Bewertung kritisiert, da diese dazu führen könne, dass Männer Früherkennungsuntersuchungen eher vermeiden und in der Konsequenz langjährige Belastungen durch Metastasen, lokale Symptome und Behandlungsfolgen durch Chemotherapien sowie die Mortalität zukünftig stark zunehmen können.Fazit: Der PSA-Test kann Männer davor bewahren, an Prostatakrebs zu versterben. Allerdings sollten neben dem PSA-Wert klinische Parameter in die Bewertung mit einbezogen werden. Das Risiko eines alleinigen PSA-Testes ist die geringe Spezifität und die dadurch bedingte Verunsicherung und mögliche Überbehandlung.

Klinische Parameter in der Spätträchtigkeit bei der Stute

Zusammenfassung Gegenstand und Ziel: Im peripartalen Zeitraum der Stute kann es eine besondere Herausforderung sein, Veränderungen im Allgemeinverhalten und der Vitalparameter richtig zu interpretieren. In der Studie wurde untersucht, ob sich bei gesunden Stuten unterschiedlichen Pferdetyps in der Spätträchtigkeit und in der 1. Woche post partum (p. p.) die Herz- (HF) und Atemfrequenz (AF) sowie die innere Körpertemperatur (IKT) von den in der Literatur angegebenen Referenzwerten für adulte Pferde unterscheiden. Material und Methoden: Im Rahmen der täglichen klinischen Untersuchung erfolgte eine Auswertung der HF, AF und IKT von Stuten, die zur Geburtsüberwachung stationär eingestellt waren. Unterschiede in Bezug auf die Pferdegröße wurden ausgewertet und bei Großpferden wurde der Einfluss einer Schwergeburt und von Nachgeburtsverhalten evaluiert. Ergebnisse: In den letzten Wochen ante partum (a. p.) stieg die HF deutlich an und war p. p. in allen Gruppen deutlich niedriger als a. p. (p < 0,05). Die AF stieg bei Groß- und Kleinpferden a. p. an und sank p. p. wieder deutlich ab (p < 0,05). Die IKT veränderte sich im peripartalen Zeitraum in allen Gruppen und war p. p. deutlich höher (p < 0,05). Bei Ponys waren HF, AF und IKT immer am höchsten (p < 0,05) und bei Großpferden wurde die niedrigste AF gemessen (p < 0,05). Bezüglich der HF ergab sich zwischen Pferden mit Eutokie und Dystokie kein Unterschied (p > 0,05). Am Tag 1 p. p. war die AF bei Stuten mit Dystokie allerdings signifikant höher (p < 0,05). Unterschiede bei der IKT an den Tagen a. p. und p. p. konnten nur bei Stuten mit ungestörtem Geburtsverlauf festgestellt werden (p < 0,05), doch blieben die Werte im Referenzbereich. Bei Stuten mit Nachgeburtsverhalten zeigte sich keine Änderung der HF (p > 0,05), die IKT war aber deutlich höher am Tag 1 p. p. (p < 0,05). Schlussfolgerung: Die Vitalparameter von Stuten in der Spätträchtigkeit lassen auf eine erhebliche körperliche Leistung über einen langen Zeitraum schließen. Die Interpretation der Vitalparameter im Zusammenhang mit dem Reproduktionsstatus der Stute ist wesentlich, um Störungen des Allgemeinbefindens richtig einzuschätzen und notwendige Behandlungen gezielt durchzuführen.

Torsio uteri beim Rind: Therapie sowie Verletzungsrisiko für die Kuh und Prognosestellung für das Kalb

Zusammenfassung Gegenstand und Ziel: In einer Feldstudie wurden bei Kühen mit Torsio uteri klinische Parameter, Behandlungsmaßnahmen und deren Erfolg erhoben. Ziel war, wichtige Faktoren der Diagnose- und Prognosestellung sowie Konsequenzen für die Therapieentscheidung abzuleiten. Material und Methoden: Unter Praxisbedingungen erfolgte eine systematische Dokumentation von 114 Fällen einer Torsio uteri. Die Tiere wurden unmittelbar vor der Retorsion und unmittelbar post partum (p. p.) untersucht. Ergebnisse: Bei guter Geburtsvorbereitung des Muttertieres lag die Letalität der Kälber bei 14,9 %, bei mangelnder Vorbereitung stieg sie auf 58,3 % (p = 0,006). Überschritt die Erkrankungsdauer 12 Stunden, überlebten lediglich 34,8 % der Kälber, während dieser Anteil bei einer ˂ 6 Stunden und einer 6-12 Stunden bestehenden Torsio uteri 85,7 % bzw. 92,2 % (p ˂ 0,001) betrug. In 82,5 % der Fälle erfolgte die Therapie durch direkte manuelle Retorsion des Uterus mittels Kamer’schem Griff und/oder Hebegriff, in 17,5 % durch die Brettwälzmethode. Hinsichtlich der Letalität der Kälber (4,7 % vs. 18,2 %; p = 0,139) oder dem Verletzungsrisiko für das Muttertier (31,9 % vs. 42,1 %; p = 0,391) ergaben sich keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Methoden. Ein zeitlich verzögerter Auszug nach erfolgreicher Retorsion und Abwarten der Aufweitung des Zervixkanals stellt eine Option bei Zervixenge dar, birgt aber ein signifikant höheres Verletzungsrisiko für die Kuh (57,2 %) im Vergleich zum sofortigen Auszug (26,8 %; p = 0,018). Mit steigender Manipulationsdauer nahm auch das Ausmaß an Verletzungen des Muttertieres signifikant zu (p ˂ 0,001). Schlussfolgerung und klinische Relevanz: Die Qualität der Geburtsvorbereitung kann bei der Kuh mit Torsio uteri als prognostischer Faktor für das Überleben des Kalbes herangezogen werden. Unter Praxisbedingungen lässt sich eine Torsio uteri in den meisten Fällen erfolgreich konservativ therapieren. Eine sachgerechte und indikationsbezogene Anwendung der Brettwälzmethode kann empfohlen werden. Eine gute Geburtsüberwachung und frühzeitiges Eingreifen im Falle einer Torsio uteri sind für Krankheitsverlauf und Prognose von entscheidender Bedeutung.