Verschiedene Perspektiven von Therapiepausen und Kombinations-therapien bei Osteoporose

Zusammenfassung. Die sequenzielle und kombinierte Therapie der Osteoporose ist herausfordernd aufgrund der vielen Möglichkeiten und schwierig, weil insbesondere für Kombinationstherapien keine belastbaren Frakturdaten verfügbar sind, meistens aufgrund zu kleiner Studien. Grundsatz der sequenziellen und kombinierten Therapie der Osteoporose ist, dass die osteoanabole Therapie (Teriparatid, TPTD), ob sequenziell oder kombiniert, zu einer Zunahme der Knochendichte (BMD) vor allem im Bereich der LWS führt. Einzige Ausnahme bildet die Sequenz von TPTD nach Denosumab (Dmab), welche zu einem Verlust (transient) der BMD sowohl der LWS wie der Hüfte führt; aus diesem Grund ist diese Sequenz unbedingt zu vermeiden. Ein zweiter Grundsatz ist, dass die Wirkung der osteoanabolen Therapie (TPTD) umso mehr verzögert und verringert wird, je intensiver und länger die antiresorptive Vorbehandlung war. Ein dritter Grundsatz ist die Notwendigkeit einer antiresorptiven Nachbehandlung nach Therapien mit TPTD und Dmab oder deren Kombination, um vertebrale Frakturen zu verhindern (Dmab) und die Knochendichte zu erhalten (TPTD). Eine Wirkung der osteoanabolen Therapie mit TPTD auf die BMD der Hüfte ist nur in Kombination mit einer antiresorptiven Therapie (Bisphosphonate, Dmab) zu erwarten. Wird die antiresorptive Therapie nicht weitergeführt, kommt es zu einem transienten Verlust in den ersten Monaten der osteoanabolen Monotherapie, und zwar umso stärker, wenn die antiresorptive Vorbehandlung sehr intensiv war.

Medikamentöse Therapie des primären Knochenmarködemsyndroms

ZUSAMMENFASSUNGDie medikamentöse Therapie des primären Knochenmarködemsyndroms (KMÖS) stellt einen wesentlichen Bestandteil des Gesamttherapiekonzeptes des KMÖS dar, wobei eine frühe Detektion und eine zeitnahe Initiierung von therapeutischen Maßnahmen von entscheidender Bedeutung ist. Zunächst gilt es, neben dem Ausschluss von sekundären Ursachen, mögliche Störungen der Kalziumhomöostase zu untersuchen und ggf. auszugleichen, da von einem maßgeblichen Einfluss dieser Faktoren in der Pathogenese des primären KMÖS ausgegangen wird. So stellen Mangelzustände, wie ein Vitamin-D-Mangel, eine häufige Ursache einer solchen Störung der Kalziumhomöostase dar und können konsekutiv zu einer enteralen Kalziumaufnahmestörung sowie zu einer Mineralisationsstörung des Knochens führen. Da ein KMÖS häufig mit einem systemischen respektive lokalen High-Turnover-Knochenstoffwechsel einhergeht, ist die Steuerung des Knochenstoffwechsels im Rahmen der Therapie besonders wichtig. Im Falle eines High-Turnover-Knochenstoffwechsels oder anderer klinischer Faktoren, wie einer gelenknahen subchondralen Lokalisation des Knochenmarködems mit Risiko einer Infraktion, einer schnellen Progredienz, einem großen Volumen oder ausgeprägten, immobilisierenden Schmerzen, kann eine antiresorptive Therapie im Off-Label-Verfahren in die Behandlung integriert werden. So konnte für den Einsatz von intravenösen Bisphosphonaten, wie Ibandronat oder Zoledronat, als auch des subkutan zu injizierenden Denosumab eine klinisch relevante Effektivität festgestellt werden, wobei bei Letzterem der schnellste Wirkeintritt zu erwarten ist. Zoledronat scheint, allerdings auf Kosten einer höheren Anzahl potenziell unerwünschter Ereignisse, das effektivste Wirkprofil zu besitzen. Einen alternativen Therapieansatz stellt der Off-Label-Einsatz des Prostazyklin-Analogons Iloprost dar, welches gemäß der Studienlage eine probate Therapieoption in frühen Stadien des Knochenmarködems darstellt, allerdings unter stationärer Überwachung zu applizieren ist. Parallel zur medikamentösen Therapie ist die chirurgische Mitbehandlung mit regelmäßiger Evaluation zur Anbohrung (Core Decompression) als Teil des Gesamttherapiekonzeptes zu eruieren.

Osteoporose-Update 2021

Was ist neu? Romosozumab Romosozumab ist ein humanisierter Antikörper gegen das Osteozyten-spezifische Protein Sklerostin. Die Neutralisierung von Sklerostin mit Romosozumab fördert die Knochenneubildung. Die schnelle Zunahme an Knochenmasse reduziert deutlich das Frakturrisiko und geht bereits nach einem Jahr in ein Plateau über. Als Erhaltungstherapie ist eine anschließende antiresorptive Therapie erforderlich. Romosozumab ist zugelassen als neues anaboles Wirkprinzip für die Behandlung der schweren Osteoporose. Es besteht ein Warnhinweis für kardiovaskuläre Erkrankungen wie Myokardinfarkt oder Schlaganfall in den letzten 12 Monaten. Primär anabole Therapie Nach Aufhebung des G-BA-Therapiehinweises zu Teriparatid mit dem 06.04.2019 ist eine primär anabole Therapie der Osteoporose ohne vorherige antiresorptive Behandlung möglich. Das Vorgehen sollte individualisiert an die Krankheitsaktivität und das Frakturrisiko angepasst werden. Die anabole Therapie erfolgt mit Romosozumab oder Teriparatid, jeweils gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit einem Antiresorptivum. Eine primär antiresorptive Behandlung ist unverändert sinnvoll bei ausreichend erhaltener Knochenstruktur und hohem Verlust-/Frakturrisiko. Individualisierte Langzeitkonzepte Leitliniengerechte individualisierte Langzeitkonzepte müssen dem persönlichen Risikoprofil und der Krankheitsaktivität gerecht werden. Behandlungsziele („treat to target“) sind die funktionelle Wiederherstellung auf das Niveau vor Fraktur(en) und die bestmögliche Reduktion des zukünftigen Frakturrisikos. Die Langzeittherapie besteht aus sinnvollen Sequenzen, eine lebenslange Therapie mit einem einzigen Medikament ist nicht durchführbar.

Genetische Ursachen und Therapie der Osteogenesis imperfecta

ZusammenfassungDie Osteogenesis imperfecta (OI) ist die häufigste angeborene Erkrankung, die zu einer erhöhten Fragilität des Skelettsystems führt. Die Variabilität des Phänotyps kann nicht vollständig durch die ursächlichen genetischen Veränderungen erklärt werden. Die meisten Formen werden durch Mutationen in Genen verursacht, die die Kollagen-Synthese/-Prozessierung verändern, wobei die meisten Patientinnen und Patienten von Mutationen in den Genen COL1A1/A2 betroffen sind. Das bessere Verständnis der Pathophysiologie bei seltenen rezessiven Formen der Erkrankung hat bereits in zwei Fällen zu neuen therapeutischen Ansätzen geführt. Bei OI Typ VI, verursacht durch Mutationen in SERPINF1, kommt es zu einer Überaktivierung von Osteoklasten über den OPG/RANKL-pathway. Hier konnte gezeigt werden, dass eine Behandlung mit dem Osteoklasten-Antikörper Denosumab effektiver ist als eine antiresorptive Therapie mit Bisphosphonaten. Bei Patientinnen und Patienten, bei denen die ursächliche Mutation im Gen WNT1 liegt, bietet sich eine osteoanabole Behandlung mit Antisklerostin-Antikörpern an. Neben der medikamentösen Therapie sind die Bereiche der Rehabilitation und Orthopädie unverzichtbare Bestandteile einer interdisziplinären Behandlung.

Strahlentherapie von Skelettmetastasen

ZusammenfassungDie Strahlentherapie der Knochenmetastasen ermöglicht eine suffiziente Analgesie bei den meisten behandelten Patienten, wobei diese in bis zu 50 % aller Fälle noch nach einem Jahr anhält. Im Verlauf von Wochen kommt es nach erfolgter Strahlentherapie auch zur Rekalzifizierung, so dass auch eine Stabilisierung osteolytischer Metastasen möglich ist. Die Therapie kann sowohl von einem bis wenige Tage als auch über mehrere Wochen dauern, wobei hierbei gleichwertig Analgesie, bei den protrahierten Regimen aber vermehrt Stabilität erreicht wird. Durch moderne Techniken, wie zum Beispiel externe stereotaktische intensitätsmodulierte Strahlentherapie oder aber auch durch kombinierte operative Verfahren wie Kyphoplastie mit intraoperativer Radiatio mit 50 kV-Photonen lassen sich auch Bestrahlungen komplizierter Volumina in der Nähe von Risikoorganen realisieren. Daher werden damit auch kurzfristige ReBestrahlungen möglich. Wenn indiziert, sollten immer eine antiresorptive Therapie und eine Hormontherapie (bei Mammaund Prostatakarzinom) durchgeführt werden. Falls eine operative Stabilisierung oder Tumordebulking (bei Rückenmarkkompression) notwendig wird, sollte im Anschluss die Radiotherapie zur Tumorzellsterilisation erfolgen.