Embolia Cutis Medicamentosa (Nicolau Syndrome) Secondary to Intramuscular Fulvestrant Injection: A Case Report

Purpose: A case of embolia cutis medicamentosa (Nicolau syndrome) in a patient receiving monthly intramuscular fulvestrant injections is presented. Summary: An 85-year-old woman receiving monthly fulvestrant injections in the outpatient setting developed a necrotic lesion at the fulvestrant injection site on her right buttock. Her medical history is notable for metastatic breast cancer with bone metastases. Prior to developing the necrotic lesion, the patient was receiving monthly fulvestrant injections for 6 years. Other potential causes such as infection and pressure necrosis were ruled out clinically. After 185 days of wound care involving multiple surgical debridements, topical therapy, and frequent follow-up appointments, the patient’s wound resolved with 100% epithelialization. Nicolau syndrome has been reported with other non-vesicant, injectable medications such as antibiotics and corticosteroids; however, it has not been previously reported with fulvestrant. Conclusion: Nicolau syndrome developed in the right buttock of a patient with metastatic breast cancer following an intramuscular fulvestrant injection. Healthcare practitioners need to be cognizant of this adverse effect with intramuscular injections in order to recognize and refer patients for wound care evaluation early in the evolution of this syndrome. Proper injection technique is recommended to reduce the risk of this idiopathic adverse effect.

Embolia Cutis Medicamentosa - A Case Report

Embolia cutis medicamentosa is a rare complication of intramuscular injury that leads to varying degrees of necrosis of the skin and subcutaneous tissue. In 1924, embolia cutis medicamentosa or Nicolau syndrome (NS) was first portrayed after an intragluteal injection of bismuth salts was given for the treatment of syphilis but it has now been documented with several drugs. (Murthy et al., 2007)1. According to one hypothesis, embolia cutis medicamentosa occurs when an intramuscular drug is accidentally injected into the arterial lumen or wall, leading to vessel thrombosis, subcutaneous tissue and muscle necrosis (Senel et al., 2010)2. Necrosis develops after hyperemia, skin discoloration usually associated with severe pain and wide inflammatory livedoid dermatitis and haemorrhagic patch at the injection site (Hamilton et al., 2008)3. Severe cases may take an immediate clinical course and anticipate to death.

Embolia Cutis Medicamentosa after Subcutaneous Injection with Glatiramer Acetate

Embolia cutis medicamentosa (ECM) is a rare and unpredictable injection site reaction, occurring after intramuscular, subcutaneous, and even after intraarticular injection of various drugs. We report a very rare case of necrotizing ECM after injection of glatiramer acetate for multiple sclerosis, include a photo documentation over the entire disease course, and discuss hypotheses as to etiology and treatment.

Tratamiento y manejo fibrinolítico en síndrome de Nicolau: Caso clínico

Introducción: El síndrome de Nicolau (SN), conocido como embolia cutis medicamentosa o dermatitis livedoide es un acontecimiento adverso debido a la administración de inyecciones intramusculares, intraarteriales, subcutánea e incluso intraarticulares asociado a diversos fármacos1. Se desconoce toda la patogenia de este síndrome, pero se ha asociado a lesión vascular, trombosis arterial, espasmo reflejo de las arterias, oclusión vascular por microembolia e inflamación. Caso clínico: Paciente masculino de 32 años de edad, luego de inyección intramuscular de penicilina benzatínica presenta dolor intenso en área de inyección que se acompaña de lesiones eritematosas a nivel de abdomen, escroto y miembro inferior derecho además de presentar dolor, parestesia, palidez moteado eritematoso (livedo) y disminución de pulsos en dicha extremidad por lo que se diagnostica isquemia aguda (IA) que requirió tratamiento fibrinolitico, entre otros fármacos. Conclusión: El síndrome de Nicolau es una condición iatrogénica que puede ser producida por inyección de múltiples medicamentos, puede presentar diferentes síntomas y signos como lesión neurológica, necrosis en área de irrigación de vasos afectados e incluso isquemia aguda. En este caso el manejo con rt-PA fue efectivo en tratar la isquemia. El conocimiento de este síndrome y sus complicaciones facilitaría su manejo2.

Síndrome de Nicolau, una patología infrecuente tras la adminitración de penicilina benzatinica

Introducción: El síndrome de Nicolau también conocido como Embolia cutis medicamentosa o Dermatitis livedoide, es una patología infrecuente que se presenta como complicación de una inyección intramuscular, intraarterial o subcutánea, con grados variables de lesión tisular, incluyendo necrosis de la piel y tejidos blandos. La fisiopatogénia se desconoce, pero se cree que está relacionada a una lesión vascular inicial, con inflamación local, vasoconstricción arterial refleja, trombosis arterial local y oclusión vascular por microémbolos. El tratamiento consiste en la trombólisis y desinflamación. Con menor frecuencia las complicaciones podrían ser necrosis extensas, amputaciones e incluso la muerte. Objetivo: Describir un caso clínico enfocado en el síndrome de Nicolau, una patología infrecuente tras la administración de penicilina benzatínica. Material y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, presentación de un caso clínico. Resultados: Se describe el caso clínico de un paciente masculino de 32 años de edad, sin antecedentes patológicos, acude por dolor intenso en glúteo derecho con limitación total al movimiento, de 24 horas de evolución, teniendo como causa aparente la autoadministación de penicilina benzatínica. Exploración física, en región glútea derecha se observa una placa violácea dolorosa a la palpación, miembro inferior derecho con ausencia de tono y arrefléctico. Pulso femoral y poplíteo disminuido, pedio ausente, con acrocianosis derecha. Laboratorio, leucocitos 24.470, dímero D 4292, LDH 837, CPK 1282, prueba rápida de COVID-19 negativa. Eco doppler de miembro inferior derecho con disminución del flujo sanguíneo. Tratamiento fibrinolítico y de soporte inmediato con evolución favorable. Luego de la valoración del paciente, se determinó un diagnóstico definitivo y su tratamiento médico inmediato, logrando evitar posteriores complicaciones. Como impresión diagnostica inicial se sospechó lesión inespecífica del nervio ciático. Al ser una patología poco frecuente, el diagnóstico final se llevó a cabo tras un análisis detallado del caso y exámenes complementarios. Conclusiones: El Síndrome de Nicolau es una patología poco frecuente, se necesitan exámenes de laboratorio e imagen para su diagnóstico definitivo. Puede presentarse tras la administración inadecuada de un medicamento de uso cotidiano, como la penicilina benzatínica

Síndrome de Nicolau o embolia cutis medicamentosa: a propósito de un caso

El síndrome de Nicolau es una reacción cutánea poco frecuente consistente en necrosis de la piel y de los tejidos blandos, que ocurre como consecuencia de la aplicación parenteral de medicamentos. Se expone el caso de una paciente femenina de 39 años, quien presentó este síndrome luego de la aplicación intramuscular de diclofenaco y betametasona, con mejoría luego del tratamiento con pentoxifilina, iruxol y manejo quirúrgico realizado por cirugía plástica.

Nicolau Syndrome Secondary to Subcutaneous Glatiramer Acetate Injection

Nicolau syndrome, also known as embolia cutis medicamentosa, is a rare complication of injectable drugs. Patients present with pain at injection site, followed by swelling, erythema, purple, hemorrhagic patches and lastly ulcer formation. A variety of intramuscular agents have been implicated as responsible. We report a case of a 26-year-old woman with a history of a purple lesion on her thigh who was diagnosed with Nicolau syndrome due to subcutaneous administration of glatiramer acetate. The patient was followed up with topical mupirocin. On follow-up, although the patient stated that she continued using glatiramer acetate, no new lesions appeared and the existing lesion continued to shrink. Nicolau syndrome seems to have an unpredictable and unavoidable course. This case suggests that physicians should have a high index of suspicion for the presence of Nicolau syndrome in patients presenting with necrotic or ulcerative lesions with a history of using injectable drugs.

NICOLAU SYNDROME DUE TO INTRAMUSCULAR DICLOFENAC SODIUM INJECTION

Nicolau syndrome (NS) is a rare complication characterized by tissue necrosis that occurs after parenteral injection of drugs. The exact pathogenesis is uncertain, but there are several hypotheses, including direct damage to the end artery, acute vasospasm and cytotoxic effects of the drug. Severe pain in the immediate post injection period and purplish discoloration of the skin with reticulate pigmentary pattern is characteristic of this syndrome. Diagnosis is mainly clinical and there is no standard treatment for the disease. Herein, we present a rare case of NS due to Diclofenac Sodium (Voltaren®) injection in an 80-year-old female suffering from Lower Respiratory Tract Infection (LRTI) who was managed conservatively. Keywords: Nicolau Syndrome, Embolia cutis medicamentosa, Voltaren, Diclofenac sodium