Therapeutisches Drug Monitoring von Antiinfektiva bei Intensivpatienten – für welche Arzneistoffe und wie?

Was ist neu? Prinzip des therapeutischen Drug Monitorings Für immer mehr Antiinfektiva gibt es Erkenntnisse zur Expositions-Wirkungs-Beziehung, die im therapeutischen Drug Monitoring (TDM) genutzt werden können. Dabei spielt die Schätzung der AUC (area under the curve) eine wichtige Rolle. Eine spezielle Pharmakokinetik-Software hilft in der Praxis, die Schätzung der AUC auch anhand weniger Proben zu ermöglichen. Für welche Arzneistoffe wird ein therapeutisches Drug Monitoring empfohlen? Neben dem vielfach bereits etablierten TDM für Aminoglykoside (Amikacin, Gentamicin und Tobramycin) und Glykopeptide (Vancomycin, Teicoplanin) empfiehlt ein fachübergreifendes Expertengremium bei Intensivpatienten ein TDM für Betalaktame, Linezolid und Voriconazol. Neuerungen gibt es auch bei Vancomycin, bei dem vom häufig praktizierten „Talspiegel“-TDM zum in klinischen Studien überlegenen AUC-basierten TDM übergegangen werden soll.

Optimierung der Psychopharmakotherapie im Alter

ZUSAMMENFASSUNGDas Medikamenten-Management wird bei Alterspatienten erschwert u. a. durch Gebrechlichkeit und Multimorbidität, Polypharmazie und Arzneimittelinteraktionen, Non-Adhärenz und die Veränderung pharmakodynamischer und pharmakokinetischer Parameter. Trotz erhöhter Arzneistoff-Blutspiegel im Vergleich mit jüngeren Patienten und einer gesteigerten Rezeptorsensitivität sollten jedoch nicht alle Alterspatienten per se nach dem Dictum „start low, go slow“ therapiert werden, um das Risiko einer Unterdosierung zu vermeiden. Jeder Alterspatient besitzt einen individuellen komplexen pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Phänotyp, beeinflusst von multiplen Variablen. Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) kann bei einer Psychopharmakotherapie helfen, den individuellen pharmakokinetischen Status und auch Non-Adhärenz zu erkennen, um die maximale effektive und verträgliche Dosis zu finden. Die Erfassung des pharmakodynamischen Status muss individuell klinisch erfolgen. Verschiedene Interventionen wurden erfolgreich entwickelt, um die Medikation bei Alterspatienten zu optimieren.

„Drug Interaction Stewardship“ (DIS) und therapeutisches Drug-Monitoring (TDM) für die antiinfektive Therapie in der operativen Intensivmedizin, eine monozentrische Beobachtungsstudie

Zusammenfassung Einleitung Die Medikation des chirurgischen Intensivpatienten ist schwer kalkulierbar durch gestörte Organfunktionen, Organversagen, pathophysiologische Veränderungen bei schwerer Erkrankung und in der Sepsis, laufende Organersatz-, Nierenersatz- und Leberersatzverfahren sowie die unterschiedliche Pharmakokinetik/Pharmakodynamik (PK/PD) von medikamentösen Substanzen und zahlreichen Medikamenteninteraktionen. Ziel Interdisziplinäres Vorgehen im klinischen Alltag zur Optimierung sowohl der Vielfachmedikation als auch der laufenden medikamentösen Therapie von Patienten vor indizierten Operationen oder Interventionen sowie im Rahmen des peri- und postoperativen intensivmedizinischen Managements. Methode Etablierung einer „Drug Interaction Stewardship“ (DIS), analog und zeitgleich zur bereits etablierten Antibiotic Stewardship (ABS) in der Routine einer chirurgischen Intensivstation. Erweiterung des etablierten therapeutischen Drug-Monitorings (TDM) auf Standard-Antiinfektiva (Meropenem, Piperacillin-Tazobactam, Ceftazidim, Linezolid, Voriconazol, Fluconazol, Caspofungin), für die bisher kein TDM etabliert ist, an einer konsekutiven Patientenkohorte über einen definierten Zeitraum im Rahmen einer klinisch-systematischen „Single-Center“-Beobachtungsstudie (tertiäres Zentrum). Ergebnisse Im Zeitraum 01/2012 bis 08/2016 führten 1454 klinisch-pharmakologische Patientenvisiten zu 385 (26,5%) Änderungen einer vorher vom erfahrenen Intensivmediziner eingestellten medikamentösen Therapie, am häufigsten in 156 (10,7%) Fällen infolge einer neu kalkulierten PK/PD. 2333 Proben TDM ergaben in 1130 Fällen (48,4%) einen Talspiegel im gewünschten Bereich. In 427 (18,3%) Fällen war wegen eines zu niedrigen und in 776 (33,3%) Fällen wegen eines zu hohen Substanzspiegels eine Änderung der antiinfektiven Therapie nach Art, Dosis, Dosisintervall oder Applikationsart erforderlich. Schlussfolgerung DIS und TDM führen bei chirurgischen Intensivpatienten in einer hohen Rate zur Detektion von unerwünschten Medikamenteninteraktionen sowie inadäquaten Substanzspiegeln mit dem Ansatz für gezielte Therapieänderungen.