ARTÉRIA HEPÁTICA: EMBRIOLOGIA, ANATOMIA E IMPLICAÇÕES NO TRANSPLANTE HEPÁTICO

Introdução: A artéria hepática (AH) surge a partir do tronco celíaco (TC), com origem na aorta, porém determinadas mudanças em diferentes estágios do desenvolvimento humano no período embrionário podem gerar diversas modificações na conformação normal da vasculatura. O conhecimento da distribuição arterial tanto normal como anômala é fator crucial para o sucesso de cirurgias complexas como o transplante hepático, evitando complicações vasculares que possam levar à perda do enxerto. Objetivo: Realizar uma revisão da literatura a fim de contribuir com o conhecimento dos profissionais e estudantes da área, e preservar indivíduos que necessitam desses procedimentos. Métodos: Foi realizada revisão de literatura no PUBMED. Os descritores em inglês utilizados foram: ‘’hepatic artery’’, ‘’liver transplantation’’ e ‘’anatomy’’. Resultados O suprimento sanguíneo hepático na embriogênese, é realizado pela artéria gástrica esquerda, artéria hepática comum e artéria mesentérica superior. A anatomia da irrigação hepática é bastante diversificada, o que dificulta a avaliação radiológica, angiográfica e cirúrgica, caso não haja um bom conhecimento da anatomia clássica e anômala por parte da equipe médica. A classificação de Hiatt é simples e prática, utilizando apenas seis tipos de variações ao invés de 10, como Mitchels. A avaliação cautelosa das estruturas vasculares e biliares anterior ao transplante é de extrema importância para prevenção de complicações, como a trombose da artéria hepática. Conclusão: O impacto das complicações vasculares é enorme e, por isso, é fundamental que os cirurgiões tenham conhecimento pleno da anatomia vascular e suas variações, a fim de reduzir, gradativamente, a incidência de complicações.

Pseudoaneurysma van de arteria hepatica sinistra bij een patiënt met chronische pancreatitis gecompliceerd met obstructieve icterus

Pseudoaneurysm of the left hepatic artery in a patient with chronic pancreatitis complicated with obstructive jaundice. A pseudoaneurysm of the left hepatic artery that causes an obstructive jaundice is a rare entity that has only been described a few times in scientific literature. We describe the case of a patient with a giant pseudoaneurysm (10 cm diameter) caused by chronic pancreatitis, that compresses the choledochus duct. The diagnosis was made by CT scan (computed tomography). The treatment consisted of a ligation of the afferent and efferent artery and evacuation of the aneurysmatic mass. A persisting bile leak was caused by a haemobiliary fistula between the aneurysmatic sac and choledochus duct. Therefore, a hepaticojejunostomy was performed with a delay of 4 weeks. The patient recovered after a few weeks and left the hospital in a good condition.

Relato de caso: rotura hepática espontânea associada à síndrome HELLP

Introdução: A pré-eclâmpsia ocorre em cerca de 10% de todas as gestações. É doença complexa, que pode ocasionar disfunção de órgãos e grande severidade. A síndrome HELLP pode complicar 10-20% dos casos de pré-eclâmpsia e é caraterizada pelo aumento de transaminases, plaquetopenia e hemólise. A taxa de mortalidade varia de 2 a 3%, porém pode chegar a 59-62% quando associada a rotura hepática, e geralmente ocorre no terceiro trimestre de gestação. A rotura hepática é rara e sua incidência na literatura varia entre 1:45.000 e 1:225.000 partos. Decorre da lesão endotelial grave e da vasoconstrição típicas da pré-eclâmpsia, que provocam depósitos de fibrina no interior dos vasos periportais, culminando com congestão hepática massiva, necrose e hematomas subcapsulares. Relato do caso: Paciente P.S.O.A., 36 anos, GIV PII CII, com passado de pré-eclâmpsia grave precoce em duas gestações, com parto prematuro com 30 semanas com iminência de eclâmpsia e neomorto por prematuridade extrema em parto com 24 semanas, com crescimento intrauterino restrito e oligo severa. A investigação de trombofilia evidenciou deficiência de proteína S funcional. A paciente iniciou o pré-natal com o uso de AAS e enoxaparina. Os exames laboratoriais seriados no pré-natal não evidenciaram pré-eclâmpsia ou alterações fetais. Com 36 semanas, apresentou epigastralgia, cefaleia e pressão arterial de 160x100 mmHg, e a avaliação fetal de emergência não mostrou alterações ao doppler ou cardiotocografia. Exames laboratoriais apontaram o aumento de transaminases, relação proteinúria/creatinúria alterada, sem outras alterações. Iniciou-se sulfato de magnésio, sintomáticos e hidralazina venosa e indicou-se cesariana depois da estabilização clínica. Após cerca de quatro horas com pressão arterial controlada, a paciente apresentou súbita dor em ombro direito de forte intensidade e agitação motora, evoluindo para choque hipovolêmico. Foi submetida à laparotomia de emergência, com achado de hemorragia intra-abdominal volumosa e nascimento de feto vivo, Apgar 7/8. Identificou-se rotura hepática com volumoso hematoma, e foi realizado o tratamento cirúrgico conservador. No pós-operatório, apresentou plaquetopenia, aumento de desidrogenase láctica e transaminases e necessidade de hemotransfusão. Evoluiu com bom controle pressórico e regressão das alterações laboratoriais, sem necessidade de nova abordagem cirúrgica. Conclusão: Embora rara, a rotura hepática deve ser suspeitada em gestantes ou puérperas com pré-eclâmpsia e dor epigástrica intensa, dor abdominal, palidez súbita e choque hipovolêmico (hipotensão, taquicardia, sudorese ou diminuição do nível de consciência). A instabilidade hemodinâmica exige conduta imediata. Portanto, o diagnóstico clínico é fundamental. O parto deve ocorrer imediatamente e, em caso de instabilidade hemodinâmica, a laparotomia exploradora deve ser realizada. O manejo cirúrgico varia de acordo com a gravidade do quadro, com tamponamento mecânico com compressas, uso de tela hemostática, suturas, ligadura de artéria hepática, embolização ou hepatectomia parcial.

Tratamento endovascular de aneurisma de artéria hepática assintomático: relato de caso

Resumo Relatamos o caso de um paciente masculino, 77 anos, portador de hipertensão arterial, sem outras comorbidades ou fatores de risco para coronariopatia. Apresentava-se assintomático e, durante exame de ultrassonografia abdominal de rotina, foi diagnosticada uma massa vascular hepática de, aproximadamente, 5 cm de diâmetro. Foi solicitada angiotomografia computadorizada abdominal, que evidenciou aneurisma de artéria hepática de até 5,2 cm de calibre máximo, 7,2 cm de extensão no maior eixo longitudinal e calibre máximo da luz verdadeira de 3,0 cm. Optou-se por realização de correção endovascular do aneurisma com implante de três endopróteses vasculares revestidas Lifestream 7x58 mm, 8x58 mm e 8x37 mm sequenciais, com sucesso, conseguindo-se direcionamento do fluxo pelas próteses, levando à exclusão do aneurisma. O paciente evoluiu assintomático, mesmo 2 anos após o implante, sem intercorrências clínicas. Controle com dúplex arterial, realizados 6 e 12 meses após o procedimento, evidenciaram bom fluxo pelas endopróteses, sem “leak” para o saco aneurismático.

No función primaria del injerto hepático: 18 años de experiencia del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - EsSalud

Introducción: La no función primaria del injerto (NFPI) después del trasplante hepático es la falla aguda del injerto, en ausencia de algún factor causal, como trombosis aguda de arteria hepática o vena porta. Objetivos: Describir las características perioperatorias de los pacientes trasplantados de Hígado que presentaron NFPI en el Departamento de Trasplantes del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. Materiales y métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo y transversal. Desde marzo del 2000 a marzo del 2018 se realizaron 249 Trasplantes de hígado. La NFPI fue definida con los criterios de OPTN/UNOS, se manifiesta por aumento de transaminasas (>3 000 UI/ml), coagulopatía (INR >2,5), niveles altos de lactato (>4 mEq/l), PH en acidosis: PH arterial ≤7,30 y/o PH venoso ≤7,25 e inestabilidad hemodinámica que requiere soporte con drogas vasoactivas; puede llevar a la muerte sin retrasplante de emergencia. Resultados: Se diagnosticaron 8 pacientes con NFPI siendo una prevalencia de 3,7% de 216 trasplantes de hígado en adultos, la edad de los receptores fue 51,5±8,45 años, score de MELD basal 13,13±3,8 (rango 6-18). Las características de los donantes, la edad fue 38,5±14,48, todos ABO idénticos al receptor, la distribución geográfica: 7 de Lima metropolitana y 1 en Tacna. La causa de muerte encefálica 75% ACV Hemorrágico y 25% TEC grave. Respecto a factores transoperatorios el TIF 431±143 min [265 - 645 min], y TIC 81,8±46 min [57- 195 min], La estancia en UCI hasta el deceso del paciente fue 11,13±9,3 días (rango 2-31 días), el 12,5% fue retrasplantado. Conclusiones: La prevalencia de NFPI en nuestro centro después del trasplant a las series reportadas por otros centros, y se asocia con mortalidad alta sin retrasplante hepático.

INDICACIONES INHABITUALES DE TRASPLANTE HEPÁTICO. RESULTADOS

Introducción: El trasplante hepático (TH), es una terapia establecida en el tratamiento de diversas enfermedades del hígado agudas y crónicas terminales y del carcinoma hepatocelular (CHC). Las principales indicaciones en nuestro medio son la cirrosis de diferentes etiologías, el CHC, la atresia de vías biliares en niños y la falla hepática fulminante (FHF). Menos del 10% corresponden a indicaciones inhabituales, que incluyen pacientes con una miscelánea de enfermedades entre las cuales están la enfermedad poliquística hepática (EPH), enfermedades metabólicas (Niemann – Pick, otras), el síndrome hepato/portopulmonar, metástasis de diferentes tumores, etc.Objetivo: Describir y evaluar los resultados obtenidos con el trasplante hepático en estas indicaciones.Material y Método: Estudio de cohorte no concurrente que incluyó los TH por indicaciones inhabituales realizados entre marzo de 1997 y diciembre de 2016. De 295 TH realizados, 34 (11,5%) fueron por estas indicaciones.Resultados: Las causas más frecuentes fueron el síndrome porto/hepatopulmonar en 11 (40,7%) pacientes y la EPH en 9 (26,5%). Las enfermedades metabólicas representaron la tercera indicación, con 5 (14,7%) casos. 7 (20,6%) pacientes eran menores de 18 años. Las complicaciones más frecuentes fueron biliares y la trombosis de arteria hepática en 6 (17,6%) y 4 (11,8%) casos respectivamente; estos últimos eran portadores de una EPH masiva. 4 (12,5%) pacientes requirieron retrasplante. La mortalidad a 90 días fue de 2 (5,9%) enfermos. Conclusión: El TH es una opción factible en este grupo de pacientes con resultados similares a los obtenidos en las indicaciones clásicas.

VARIANTES ANATÓMICAS DE LA ARTERIA HEPÁTICA COMÚN

Introducción: Las variantes de la arteria hepática común han sido estudiadas y descritas desde la antigüedad, con la subsecuente aparición de clasificaciones anatómicas para su correcta identificación. Se ha descrito que hasta un 40% de la población presentan dichas variantes. Metodología: Se realizó una revisión sistemática de la literatura utilizando los descriptores “arteria hepática”, “variación anatómica” y “anatomía” donde se obtuvo un registro de 22203 que habían sido reportados por diferentes investigadores anteriormente y se analizaron en conjunto. Resultados: La variantes anatómicas de la AHC fueron estudiadas y clasificadas por Michels, Lippert y Pabst, y Hiatt. Según la clasificación de Hiatt, 80,46% de los individuos se agrupan dentro del grupo I, 6,46% dentro del grupo II, 6,10% en el grupo III, 1,50% en el grupo IV, 1,32% en el grupo V y 0,02% en el grupo VI. El grupo X de Michels, no contemplado en la clasificación de Hiatt, representó el 0,04% de la muestra. Conclusiones: Se recomienda realizar estudios de imagen preoperatorios cuando se considere apropiado puesto que podría incidir en la disminución de complicaciones quirúrgicas y postquirúrgicas y se debería considerar realizar estudios descriptivos para determinar la incidencia de variantes anatómicas en la población local. Introduction: Variants of the common hepatic artery have been studied and described since ancient times, with the subsequent appearance of anatomical classifications for their correct identification. It has been reported that up to 40% of the population present these variants. Methodology: A systematic review of the literature was carried out by using the key words “hepatic artery”, “anatomic variation” and “anatomy”, resulting in a registry of 2203 individuals previously reported by various researchers which was analyzed as a whole. Results: Anatomical variants were studied and described by Michels, Lippert & Pabst, and Hiatt. According to the Hiatt classification, 80,46% of individuals were sorted in group I, 6,46% in group II, 6,10% in group III, 1,50% in group IV, 1,32% in group V and 0,02% in group VI. Michels’ group X, not included in Hiatt’s classification, represented 0,04% of the sample. Conclusions: Preoperative imaging studies are recommended when appropriate since it could result in a decrease in surgical and post-surgical complication. Descriptive studies that determine the incidence of anatomical variants in the local population should be considered.