Kritische Ereignisse in der Akutschmerztherapie – eine Risikoanalyse von CIRS-Meldungen

Zusammenfassung Hintergrund Tätigkeitsgebiete mit vielen Schnittstellen, wie die Akutschmerztherapie, gelten per se als Bereiche, in denen ein erhöhtes Risiko für Fehler und Zwischenfälle besteht. Ziel der Arbeit Ziele waren die Risikoidentifikation und Graduierung des Risikos von gemeldeten Zwischenfällen im Kontext der Akutschmerztherapie. Material und Methoden Aus 5365 Fällen des bundesweiten Meldesystems CIRSmedical Anästhesiologie wurden 508 Berichte mit dem Selektionskriterium „Schmerz“ identifiziert und 281 Berichte (55 %) analysiert und anhand einer Risikomatrix graduiert. Ergebnisse Diese eingeschlossenen Fälle standen im Kontext parenteraler Analgetikaapplikationen (40 %) und rückenmarknaher (40 %) bzw. peripherer Regionalanästhesieverfahren (23 %) sowie der patientenkontrollierten Analgesie in 13 % der Meldungen (Mehrfachnennung möglich). Die meisten Ereignisse waren anhand der Schilderungen auf fachliche Fehler, Kommunikationsdefizite und ein Abweichen von der Routine zurückzuführen. Sie basierten meist auf Zugangs‑, Dosis- oder Wirkstoffverwechslungen. Etwa ein Drittel der Fehlerquellen war organisatorischer Art. Ein mögliches vitales Risiko war anhand der Berichte in 59 % der Fälle anzunehmen; 16 % der Fälle gingen mit tatsächlichen vitalen Komplikationen einher. Die Risikograduierung ergab zusammengefasst in Risikoklassen in 7 % ein „extrem hohes“, in 62 % ein „hohes“, in 25 % ein „moderates“ und in 6 % ein „niedriges“ Risiko. Diskussion Insgesamt stellte sich ein relevantes Risikopotenzial für die Patienten dar. Gerade Zwischenfälle mit menschlichen Fehlern, Abweichen von der Routine und organisatorischen Aspekten gehen mit hohem Risiko einher.

Wohlbefinden von Schulkindern: Übergänge und Klassenwiederholung als kritisches Ereignis?

Zusammenfassung Schüler*innen vollziehen während der Schulzeit meist einen Übergang von der Primar- zur Sekundarstufe und über 18% der Schulkinder in Deutschland erleben eine Klassenwiederholung. In der Lebenslaufforschung werden diese Übergänge als (kritische) Ereignisse diskutiert. Anhand empirischer Ergebnisse wird die Bedeutung von Übergängen als (kritisches) Ereignis für das Wohlbefinden der Schulkinder zusammengefasst und Implikationen abgeleitet, die zur Verbesserung des Wohlbefindens während dieser Transitionsphase beitragen können.

Sicherheitskultur und kritische Ereignisse in der Palliativversorgung

ZusammenfassungUnter der Annahme, dass – ähnlich wie in den USA – Irrtümer und Fehlbehandlungen auch bei uns in vielen Fällen als Todesursache angesehen werden müssen, zumindest aber die letzte Lebensphase und das Sterben in einem erheblichen Ausmaß mitbestimmen, stellen der Umgang mit Fehlern und Irrtümern bzw. die Fehlervermeidung auch für die Palliativversorgung eine bedeutsame Herausforderung dar. Da bis zu 90 % aller Patienten in ihrer letzten Lebensphase eine Betreuung bzw. Versorgung unter palliativen Gesichtspunkten benötigen, heißt das zunächst, den Blick auf Fehlbehandlungen zu schärfen, diese als solche zu erkennen und darüber zu kommunizieren. Um die Ursachenanalyse von kritischen Ereignissen und Fehlern in einem auf Vertrauen basierenden Miteinander zu ermöglichen, sollte weniger nach „Schuldigen“, sondern gemeinsam nach Lösungen gesucht werden. Verbesserungsvorschläge sind ernst zu nehmen, zu prüfen und konsequent umzusetzen. Die Prävention von Fehlern und die Identifikation von Schwachstellen sollte durch Schulungen und Einbeziehung des speziellen Wissens aller Beteiligten interdisziplinär und im Team systematisch gefördert werden. Fehlermanagement und Sicherheitskultur in der Palliativversorgung bedeutet, die Bedürfnisse, das Vertrauen und die Sicherheit des Patienten und der ihm Nahestehenden im Blick zu haben und dabei: 1. Wissensfehler, 2. Einstellungs- und Haltungsfehler, 3. prozedurale Verhaltens- und Handlungsfehler sowie 4. strukturelle und organisatorische Fehler zu differenzieren. Anstelle von individuellen Sanktionen bei festgestellten Fehlern oder kritischen Ereignissen sollten mehr Prävention und Verbesserungsmaßnahmen auf struktureller und prozeduraler Ebene angestrebt werden. Die meisten Berichte zu kritischen Ereignissen und Fehlern in der Palliativversorgung erfolgen auf der rein deskriptiven Ebene und beziehen sich auf Medikationsfehler bzw. ungenügende Kommunikation. Wenn kritische Ereignisse in Form von Fallkonferenzen bzw. der Analyse von Meldungen in anonymen Fehlermeldesystemen (CIRS-Systeme) konsequent im Team und ohne personale Schuldsuche und Schuldzuweisung analysiert und im Hinblick auf Fehlervermeidung konstruktiv behandelt werden, können sie als wichtiger Beitrag zur Patientensicherheit bzw. Risikoprävention und zur interprofessionellen Qualitätssicherung in der Medizin angesehen werden.