Adrénaline au cours de la réanimation de l’arrêt cardiaque

À ce jour, l’adrénaline est fortement recommandée dans le traitement de l’arrêt cardiaque. Son utilisation est bien ancrée dans les pratiques, et elle est présente dans les recommandations et les algorithmes de prise en charge depuis des décennies. Cependant, ces mêmes recommandations reposent sur un niveau de preuve faible dans cette indication. Les propriétés pharmacologiques de l’adrénaline et ses effets secondaires et indirects peuvent expliquer en partie la controverse actuelle qui anime les experts dans ce domaine. Plusieurs études cliniques récentes, majoritairement observationnelles, ont renforcé les incertitudes concernant le devenir des patients exposés à ce traitement lors d’un arrêt cardiaque, en termes de survie et d’évolution neurologique. Ces observations ont encouragé la réalisation d’essais cliniques susceptibles de clarifier le rapport bénéfice/risque de ce traitement. Un large essai randomisé a récemment évalué l’adrénaline comparée à un placebo, et a montré l’efficacité de ce médicament concernant le succès de la réanimation initiale. Toutefois, le questionnement demeure entier concernant l’effet de ce traitement sur le devenir neurologique à distance. Actuellement, plusieurs études cliniques explorent d’autres modalités d’administration afin d’optimiser au mieux son effet sur les différents critères de jugement incluant le devenir à long terme. Globalement, même si l’adrénaline permet d’améliorer la survie immédiate après un arrêt cardiaque, son rôle reste donc incertain concernant le devenir neurologique des patients à moyen et long termes. Cependant, en l’absence d’alternative et dans l’attente de données supplémentaires, ce médicament reste recommandé dans tous les protocoles de réanimation spécialisée de l’arrêt cardiaque.

LES SYMPTOMES RESIDUELS DANS LA DEPRESSION

Si la remission de la depression est lobjectif therapeutique principal, la frequence de remissions partielles reste elevee. Les symptomes les plus frequemment rapportes sont propres a la depression notamment lanxiete et lirritabilite, lhumeur depressive, lasthenie et les troubles du sommeil. Les etudes sur la depression avec symptomes residuels restent peu nombreuses et concernent surtout des populations de patients hospitalises ou a forme sevère de depression. La presence de symptomes residuels est associee a un taux de rechutes depressives plus eleve, jusqua 5 fois plus rapidement que chez les sujets en remission sans symptomes residuels, a une augmentation du taux de suicides, une consommation de soins importante et un handicap social prononce. Les symptomes residuels constitueraient un marqueur clinique pour le pronostic surtout en termes de rechute et chronicite et devraient faire lobjet de strategies therapeutiques specifiques. Il nous a paru pertinent de selectionner une population de patients deprimes suivi en consultation psychiatrique. Notre objectif principal etait danalyser la frequence des symptomes residuels après 8 a 12 semaines de traitement antidepresseur et detudier les caracteristiques cliniques et sociodemographiques de ces sujets. La persistance de symptomes residuels après traitement dun episode depressif majeur est retrouvee dans environ un tiers des cas. Il existe des liens etroits entre persistance de symptomes residuels a lissue dun episode depressif majeur, et risque de nouvel episode depressif, comme le soulignent a la fois les recommandations de groupes dexperts et de societes savantes, et les etudes cliniques menees sur ce sujet. Parmi les facteurs de risque de survenue dun episode ulterieur, le poids de la persistance de symptomes residuels pourrait même être superieur a celui du nombre depisodes depressifs anterieurs. Les propositions therapeutiques, en cas de symptomes residuels, sappuyant sur des outils pharmacologiques ou psychotherapiques, sont essentiellement de deux types : potentialisation non specifique du traitement antidepresseur anterieur et adjonction de traitement ciblant specifiquement les symptomes residuels retrouves chez chaque patient jusqua leur disparition. If the remission of depression is the main therapeutic objective, the frequency of partial remissions is high. The most commonly reported symptoms are specific to depression: anxiety and irritability, depressed mood, asthenia, and sleep disturbances. Studies on depression with residual symptoms are few and concern hospitalized patients or patients with severe forms of depression. The presence of residual symptoms is associated with a higher rate of depressive relapse, up to 5 times faster than in subjects in remission without residual symptoms, an increase in the suicide rate and social handicap pronounced. The residual symptoms would constitute a clinical marker for the prognosis especially in terms of relapse and chronicity and should be the subject of specific therapeutic strategies.It seemed appropriate to select a population of depressed patients followed by psychiatric consultation. Our main objective was to analyze the frequency of residual symptoms after 8 to 12 weeks of antidepressant treatment and to study the clinical and socio-demographic characteristics of these subjects. The persistence of residual symptoms after treatment of a major depressive episode is found in about a third of cases. There are close links between the persistence of residual symptoms after a major depressive episode, and the risk of a new depressive episode, as highlighted both by the recommendations of expert groups and learned societies, and clinical studies. The therapeutic proposals, in the event of residual symptoms, based on pharmacological or psychotherapeutic tools, are essentially of two types: non-specific potentiation of the previous antidepressant treatment and addition of treatment specifically targeting the residual symptoms found in each patient. There is an important consensus to continue therapeutic efforts until the disappearance of residual symptoms.

Cannabis thérapeutique : l’expérience canadienne

Le système cannabinoïde est un ensemble pharmacologique mieux connu aujourd’hui qui pourrait offrir par sa modulation des avenues thérapeutiques intéressantes dans le futur. Au niveau canadien, l’utilisation du cannabis médical a fait l’objet d’une première réglementation mise en place en juillet 2001 suivie de plusieurs autres, la dernière datant de 2016 et concerne le règlement sur l’accès au cannabis à des fins médicales. Au niveau provincial, différents produits du cannabis sont proposés par les producteurs canadiens autorisés par Santé Canada, et leur nombre a récemment dépassé 500. Le cannabis médical « pharmaceutique » est disponible au Canada et peut être prescrit à des patients, notamment le nabiximols et la nabilone. Par ailleurs, une initiative du Collège des médecins du Québec a permis le recrutement de 3 002 patients entre mai 2015 et octobre 2018 afin d’établir un registre (registre Cannabis Québec) où le cannabis a été prescrit pour diverses indications thérapeutiques et sous différentes formes. La légalisation du cannabis au Canada en octobre 2018 ajoute une certaine complexité dans la distinction entre cannabis médical et cannabis récréatif, ce dernier étant en vente libre à la Société québécoise du cannabis. Néanmoins, le cannabis n’est pas encore considéré comme un médicament, et ses indications thérapeutiques sont rares ; le cannabis n’est pas en première ligne de traitement. Les effets indésirables sont fréquents, et le patient doit être suivi régulièrement et les posologies adaptées en fonction de la tolérance. Des études cliniques sont encore nécessaires afin de préciser les indications thérapeutiques du cannabis.