Ursachen der chronischen Nierenschädigung in Patienten mit Lebererkrankungen – Pathophysiologie und Therapiemöglichkeiten

ZusammenfassungEine akute oder chronische Nierenschädigung bei gleichzeitig bestehender Lebererkrankung stellt ein häufiges Problem dar und geht im weiteren klinischen Verlauf mit zahlreichen Komplikationen sowie einer gesteigerten Dialysepflichtigkeit und Mortalität einher.Die Prävalenz einer chronischen Niereninsuffizienz (CNI) bei Patienten mit Lebererkrankungen ist hoch, nicht zuletzt wegen parallel bestehender Komorbiditäten (z. B. metabolisches Syndrom, chronische Entzündungsprozesse, Hyperkoagulabilität, Hyperfibrinolyse, Diabetes mellitus, Dyslipidämie usw.). Doch nicht jede chronische Verschlechterung der Nierenretentionsparameter lässt sich auf ein hepatorenales Syndrom zurückführen. Neben diesem sind die häufigsten Ursachen der CNI bei bestehenden Lebererkrankungen die diabetische Nephropathie, die alkoholassoziierte IgA-Nephropathie, die mit Hepatitis C assoziierte membranoproliferative Glomerulonephritis und die mit Hepatitis B assoziierte membranöse Glomerulonephritis.Koexistente Erkrankungen, ähnlich bzw. parallel ablaufende pathophysiologische Mechanismen und überlappende Erscheinungsbilder stellen hinsichtlich der Ursachenfindung und entsprechenden Behandlung der CNI im Rahmen einer existenten Lebererkrankung eine Herausforderung an den Kliniker dar. Diese Übersichtsarbeit skizziert sowohl häufige als auch seltene Entitäten, die zu einer chronischen Nierenschädigung in diesem speziellen Patientenkollektiv führen, und zeigt einen Überblick zu therapeutischen Möglichkeiten.

Update membranöse Glomerulonephritis

Was ist neu? Diagnose von PLA2R1- und THSD7A-Antikörper-positiver membranöser Glomerulonephritis Der Nachweis von PLA2R1- und THSD7A-Antikörpern im Blut sowie die immunhistologische Analyse von Nierenbiopsien für die entsprechenden Antigene ermöglichen in praktisch 100 % der Fälle die korrekte Diagnose einer PLA2R1- oder THSD7A-assoziierten membranösen Glomerulonephritis (MGN) 1 2 3. Die Entscheidung für oder gegen eine Nierenbiopsie kann individualisiert getroffen werden, unter Berücksichtigung der Vorerkrankungen, Prozedurrisiken, klinischen und laborchemischen Befunden usw. 3. Die pathogenetische oder diagnostische Rolle weiterer Antigene wird weiterhin erforscht. Hierbei konnte kürzlich auch erstmals ein PLA2R1-Mausmodell etabliert werden, welches nun die experimentellen Möglichkeiten erweitert 4 5 6 7. Klinische Rolle der PLA2R1-Antikörper PLA2R1-Antikörperspiegel sind Prädiktoren für eine Remission der Proteinurie sowie die Entwicklung einer Niereninsuffizienz, Dialysepflichtigkeit und eines Relapses der Erkrankung 8. Die Behandlungsstrategie der MGN basiert zunehmend auf der Höhe der PLA2R1-Antikörperspiegel 9. Therapie der membranösen Glomerulonephritis Rituximab ist nicht unterlegen für die Induktion einer Proteinurieremission nach 12 Monaten und überlegen für den Erhalt der Proteinurieremission nach 24 Monaten verglichen mit Ciclosporin A 10. Die Entwicklung neuer Therapiestrategien, die auf die Krankheitspathogenese und -aktivität des einzelnen Patienten gerichtet sind, bleibt bei der MGN hoch relevant.

Membranöse Glomerulonephritis

ZUSAMMENFASSUNGDie membranöse Glomerulonephritis (MGN) ist die häufigste Ursache eines nephrotischen Syndroms bei Erwachsenen. Die MGN ist eine Autoimmunerkrankung, die durch die Bindung von Antikörpern an Proteine glomerulärer Podozyten entsteht. Die Folge ist das Auftreten einer Proteinurie. Die MGN hat eine Spontanremissionsrate von nahezu 30 %, führt aber gleichzeitig bei weiteren 25 % der Erkrankten zu einem progressiven Nierenfunktionsverlust. Mit der Entdeckung von Autoantikörpern gegen den Phospholipase-A2-Rezeptor 1 (PLA2R1) und Thrombospondin Type 1 Domain Containing 7 A (THSD7A), die in der Entstehung der Erkrankung eine wichtige Rolle spielen, hat sich nicht nur das Verständnis der Pathogenese der MGN, sondern auch die Diagnose und Betreuung der Patienten deutlich verbessert. Autoantikörper gegen den PLA2R1 sind bei ca. 85 % der Patienten mit MGN nachweisbar, während bei 2–3 % der Patienten THSD7A-Antikörper vorhanden sind. Die Messung der Antikörperspiegel und immunhistologische Färbungen der Antigene in Nierenbiopsien ermöglichen eine nahezu 100-prozentige Diagnose einer PLA2R1- oder THSD7A-vermittelten MGN. PLA2R1-Antikörperspiegel sind Prädiktoren für das Ansprechen einer Therapie, bestimmen die Prognose und ermöglichen eine exakte individuelle Steuerung der Therapie. THSD7A-Antikörper sind mit einer erhöhten Inzidenz von Malignomen verbunden und spielen eine pathogenetische Rolle in der Entstehung dieser „sekundären“ Form der MGN. PLA2R1- und THSD7A-Antikörper sind ideale Biomarker bei der Einschätzung des klinischen Verlaufs der MGN und erlauben eine individuelle Betreuung der Patienten. Die Charakterisierung der für die Entstehung der MGN verantwortlichen Antigene und Antikörper ist eine gute Voraussetzung für die Entwicklung neuer, auch kurativer Therapien.

Primäre und sekundäre glomeruläre Erkrankungen – Update 2017

Was ist neu? IgA-Nephropathie Eine gezielt-enterale Budesonidgabe über 9 Monate verbessert die Proteinurie und stabilisiert die Nierenfunktion bei Patienten mit IgAN. Das gleiche gilt für eine orale Methylprednisolongabe über 6 – 8 Monate. Beide Studien zeigen relevante steroidassoziierte Nebenwirkungen, die Nutzen/Risiko-Bewertung einer Steroidbehandlung bei IgAN ist deshalb weiter unklar. B-Zell-Depletion durch Rituximab hat bei IgAN-Patienten keine positiven Effekte. Membranöse Glomerulonephritis Humane Auto-Antikörper gegen das Podozytenprotein THSD7A können die Erkrankung klinisch und histologisch auslösen. Dies gilt äußerst wahrscheinlich analog für die häufigeren Phospholipase-A2-Rezeptor-Antikörper (PLA2R-Ak). Die pathogenetisch kausale Rolle dieser MGN-assoziierten Auto-Antikörper ist bewiesen. Eine erste randomisierte Phase 3-Studie ergab, dass Rituximab bei Patienten mit MGN im Vergleich zur supportiven Therapie höhere Proteinurie-definierte Remissionsraten erzielt. Ein positiver Effekt auf die Nierenfunktion wurde nicht gezeigt.