Aktuelles zur Herz-Nieren-Interaktion

ZusammenfassungChronisch nierenkranke Patienten weisen eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Sterblichkeit auf. Im letzten Jahr sind einige wichtige Studien zur Herz-Nieren-Interaktion veröffentlicht worden, die im Folgenden zusammengefasst und diskutiert werden. In der DAPA-CKD-Studie sowie in der SCORED-Studie konnten 2 unterschiedliche SGLT2(„sodium-glucose linked transporter 2“)-Inhibitoren (Dapagliflozin und Sotagliflozin) die Prognose von chronisch nierenkranken Patienten mit und ohne Diabetes nachweislich verbessern. Auch die Ergebnisse der randomisierten Studie zum neuen Mineralokortikoidrezeptorantagonisten Finerenon – FIDELIO-DKD – liefern einen vielversprechenden neuen Therapieansatz für Patienten mit diabetischer Nephropathie. Die veröffentlichten Daten der ISCHEMIA-CKD-Studie bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und Untersuchungen zum Einfluss einer TAVI („transcatheter aortic valve implantation“) auf die Nierenfunktion sowie eine weitere Studie zum akuten Nierenversagen nach MitraClip®-Implantation (Abbott, Chicago, IL, USA) geben wichtige Hinweise zu zukünftigen Handlungsempfehlungen. Der optimale Zeitpunkt der Einleitung einer Nierenersatztherapie bei Patienten mit akuter Nierenschädigung in der Intensivmedizin wurde in 2 randomisierten Studien untersucht, die entsprechend diskutiert werden.

Rheuma, Entzündung und kardiovaskuläres Risiko

Was ist neu? Kardiovaskuläres Risikoprofil von Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen leiden häufiger an kardiovaskulären Erkrankungen als die Normalbevölkerung. Trotz der Feststellung dieses erhöhten Risikos vor mehr als einem Jahrzehnt konnte die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität in dieser Patientengruppe noch nicht gesenkt werden. Auch im Jahr 2021 bleibt das kardiovaskuläre Risikomanagement von Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen ein relevanter Aspekt für Hausärzte, klinisch tätige Rheumatologen und Forschende. Kardiovaskuläre Risikobewertung Gängige Berechnungen des kardiovaskulären Risikos für die Normalbevölkerung schätzen das Risiko für Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen oft falsch niedrig ein. Obwohl die Entzündung immer wieder als unabhängiger Risikofaktor bestätigt wird, fehlt es derzeit noch an einem validierten Entzündungsparameter, der in Risikoberechnungen integriert werden kann. Zudem muss der Einfluss weiterer krankheitsspezifischen Faktoren – etwa die Krankheitsaktivität oder die Therapie – auf das kardiovaskuläre Risiko untersucht werden. Aktuell existiert noch keine eigenständige kardiovaskuläre Risikobewertung für Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen. Medikamentöse Beeinflussung des kardiovaskulären Risikos Krankheitsmodifizierende antirheumatische Medikamente reduzieren das kardiovaskuläre Risiko. Dieser Effekt konnte in aktuellen Studien besonders für Biologika bestätigt werden. Tumornekrosefaktor-α-Inhibitoren senken beispielsweise die Rate der kardiovaskulären Ereignisse um 15 %. Auch Methotrexat, das wahrscheinlich am häufigsten eingesetzte Medikament, kann einen positiven Einfluss auf das kardiovaskuläre Risiko haben. Daten zu den relativ neuen Januskinase-Inhibitoren werden in den kommenden Jahren erwartet.

Sport bei Adipositas – Welche kardiovaskulären Effekte können wir erwarten?

ZusammenfassungAdipositas ist weltweit eine der Hauptursachen für die Entwicklung kardiovaskulärer Erkrankungen. Der Anstieg der Adipositasprävalenz ist mit einem Mangel an körperlicher Aktivität assoziiert. Körperliche Inaktivität wurde als ein unabhängiger Prädiktor der kardiovaskulären Sterblichkeit identifiziert. Adipositas und körperliche Inaktivität tragen zur Entwicklung einer generalisierten Endotheldysfunktion als Initialstadium der Arteriosklerose bei, wobei diese bereits viele Jahre vor makroskopisch sichtbarer Manifestation arteriosklerotischer Plaques auftreten kann. Eine Imbalance zwischen Produktion und Abbau von endothelial synthetisiertem Stickstoffmonoxid, des wichtigsten endogenen Vasodilatators, führt zu einer Alteration der normalen Vasomotion hin zur Vasokonstriktion. Die Endotheldysfunktion stellt einen starken Prädiktor für das Auftreten späterer kardiovaskulärer Ereignisse dar. Interventionsprogramme zur Steigerung der körperlichen Aktivität zielen daher auch darauf ab, durch eine Verbesserung oder zumindest Stabilisierung der Endothelfunktion die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität zu senken. Der zumindest partiellen Korrektur der Endotheldysfunktion durch körperliches Training via regulatorische Prozesse direkt am Endothel sowie über Modulation der im Fettgewebe sezernierten Adipozytokine kommt daher eine zentrale Rolle im Langzeitverlauf der Erkrankung zu.

Update: Neue Therapieformen des Diabetes mellitus Typ 2

Zusammenfassung. Die Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 hat in den letzten Jahren grundlegende Änderungen erfahren. Neue Präparate mit fehlendem Hypoglykämiepotenzial und gewichtsreduzierendem Effekt wurden zugelassen. In grossen Studien konnten die protektiven Eigenschaften von GLP-1-Rezeptoragonisten und SGLT-2-Hemmer auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität gezeigt werden. Die neuen Erkenntnisse schlagen sich in Änderungen in der Behandlungsstrategie nieder: Typ-2-Diabetiker mit Herz- / Kreislauf-Erkrankungen oder einem hohen kardiovaskulären Risiko werden primär mit Substanzen behandelt, die einen Benefit in Bezug auf die Risikoreduktion gezeigt haben. SGLT-2-Inhibitoren wirken durch direkten Angriff auf die Nierenphysiologie nephroprotektiv und können den Verlauf einer diabetischen Nephropathie günstig beeinflussen. Der vorliegende Artikel stellt in einem Überblick Wirkmechanismen und Charakteristika der neueren Antidiabetika (DPPIV-Hemmer, GLP-1-Rezeptoragonisten, SGLT-2-Hemmer) vor und leitet dann über zu den praktischen Aspekten bei der Behandlung von Personen mit Typ-2-Diabetes.

Update Lebensstil – Was funktioniert in der Praxis?

ZusammenfassungAktuelle Versorgungsstudien zeigen eine alarmierende Zunahme Lebensstil-assoziierter kardiovaskulärer Risikofaktoren, wie Adipositas und körperliche Inaktivität, in der Gesamtbevölkerung und bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Um dem entgegenzuwirken, ist es wichtig, Patienten nach Koronarereignissen langfristig zu Verhaltensänderungen zu motivieren. Eine kürzlich publizierte Studie zeigte, dass ein intensives Präventionsprogramm (IPP) für 12 Monate, das primär von nicht ärztlichen Präventionsassistenten durchgeführt wurde und auf engmaschigen Kontakten zu den Patienten beruhte, die kardiovaskulären Risikofaktoren nachhaltig besser einstellen konnte. In der Gesamtbevölkerung ist eine Anleitung zu Lebensstilmodifikationen in verschiedenen Lebensphasen wichtig: beginnend im Kindes- und Jugendalter, über das Berufsleben, bis hin zum Rentenalter. Ein besonders hoher Bedarf besteht in Bevölkerungsschichten mit niedrigem sozioökonomischen Status. Durch präventive Maßnahmen, wie Aufklärung zu mehr Bewegung, gesunder Ernährung und Nicht-Rauchen, kann hier ein großer Beitrag geleistet werden, die kardiovaskuläre Morbidität und Letalität zu senken.

Diagnose der diabetischen Neuropathie

ZUSAMMENFASSUNGDie diabetische Neuropathie ist eine der häufigsten diabetischen Folgeerkrankungen und betrifft mehr als 30 % aller Diabetespatienten. Sie umfasst unterschiedliche Verlaufsformen, wobei die distal-symmetrische sensomotorische Polyneuropathie (DSPN) die häufigste darstellt. Die DSPN ist der wichtigste Risikofaktor für die Entstehung eines diabetischen Fußsyndroms, außerdem gilt sie als unabhängiger Prädiktor für die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität. Dem Hausarzt und dem betreuenden Diabetologen kommt in der Diagnostik eine Schlüsselrolle zu, denn trotz des großen Stellenwerts zur Prävention von Fußläsionen und etwaigen Amputationen, ist die diabetische Neuropathie weiterhin stark unterdiagnostiziert. Alle Screening-Maßnahmen sind mit einfachen Mitteln in der Praxis umsetzbar, darüber hinaus stehen validierte Scores zur Verfügung.

Diagnostik der pAVK – arterielle Verschlussdruckmessung

ZusammenfassungDie periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) ist ein häufiges Krankheitsbild mit einer zunehmenden Prävalenz im Alter. Ursache dafür ist in über 90 % der Fälle eine Arteriosklerose. Patienten mit einem erniedrigten Knöchel-Arm-Index (ankle-brachial-index, ABI) weisen, sowohl asymptomatisch als auch symptomatisch, eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität auf. Daher ist die Dopplerverschlussdruckmessung mit Erhebung des ABI von zentraler Bedeutung. Ein ABI von unter 0,9 gilt als Grenzwert für eine pAVK. Aber auch ein erhöhter ABI von über 1,3 ist, als Zeichen einer Mediasklerose, häufig bei Patienten mit einem Diabetes mellitus oder chronischen Nierenerkrankungen vorzufinden und ebenfalls als pathologisch zu werten.

Renale Denervation: Die Zeit ist noch nicht reif für den kommerziellen Einsatz

ZusammenfassungEine blutdrucksenkende Wirkung der renalen Denervation ist bisher nur in Studien mit kurzer Nachbeobachtungsdauer (6 Monate) gesichert. Der placebokorrigierte Blutdruckeffekt ist gering und beträgt systolisch 4 – 8 mmHg. Den gleichen Effekt erreicht man mit einer antihypertensiven medikamentösen Therapie, die nur einen Bruchteil kostet und wofür ein kardiovaskulärer Vorteil belegt ist. Auch ist derzeit unklar, wie lange der Effekt einer renalen Denervation anhält. Im Tiermodell ist eine rasche Re-Innervation dokumentiert. Daher kann zum jetzigen Zeitpunkt der Einsatz einer renalen Denervation nicht empfohlen werden. Mehrere Fragen müssen in randomisierten, geblindeten Studien zuvor beantwortet sein: 1) Wie umfangreich muss die Ablation sein und wie sind die Langzeitergebnisse nach 3 – 5 Jahren? 2) Führen unterschiedliche Ablationstechniken zu unterschiedlichen Kurz- und Langzeitergebnissen? 3) Gibt es Patientenkollektive, die besonders profitieren? 4) Werden die kardiovaskuläre Morbidität und Letalität gesenkt? Bis diese Ergebnisse vorliegen, bleibt die medikamentöse Therapie mit Fixkombinationen das Mittel der Wahl.

Psychopharmaka-induzierte unerwünschte Wirkungen in der Ernährungstherapie

ZusammenfassungMetabolische Effekte von Psychopharmaka sind sehr häufig – dies gilt insbesondere für appetitsteigernde Wirkungen und die Zunahme von Körpergewicht. Besonders stark mit einer Gewichtszunahme assoziiert sind Antipsychotika (Neuroleptika) und einige Antidepressiva (Mirtazapin, Lithium, Trizyklika). Resultierende metabolische Veränderungen sind häufig klinisch relevant, da sie sich negativ auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität auswirken können. Insbesondere bei Patienten unter Therapie mit Antipsychotika sollten regelmäßig Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden (Körpergewicht, Blutdruck, Blutzuckerspiegel, Cholesterin, Leber-/Nierenfunktion). Wirkstoffspezifische metabolische Nebenwirkungen können antizipiert und durch geeignete Ernährungs- und Verhaltensinterventionen abgemildert oder verhindert werden. Alternativ sollte ärztlicherseits auch ein Wirkstoffwechsel erwogen werden, falls die Nebenwirkungen die Lebensqualität des Patienten relevant beeinträchtigen. Bei Unwirksamkeit anderer Maßnahmen zur Gewichtskontrolle kann die Anwendung von Orlistat bzw. Metformin (off-label) versucht werden.