Opioidrotation bei „mixed pain“ in der Tumorschmerztherapie

ZusammenfassungIm vorliegenden Fallbericht wird die Situation einer 67-jährigen chronischen Schmerzpatientin geschildert, die aufgrund eines Zufallsbefundes mit der Diagnose eines metastasierten kleinzelligen Bronchialkarzinoms konfrontiert wird. Bisher hatte sie mit einer chronischen Lumboischialgie zu kämpfen. Im Verlauf traten zunehmend therapieresistente Tumorschmerzen in den Vordergrund. Es wird beschrieben, wie wichtig es ist, die veränderte Schmerzqualität zu erkennen. Der Tumorschmerz mit neuropathischer Komponente beziehungsweise „mixed pain“ erschwerte im vorliegenden Fallbeispiel eine zufriedenstellende Symptomkontrolle. Es erfolgte ein Wechsel von transdermal appliziertem Fentanyl zu einem subkutanen Perfusorsystem mit Morphin und kurz darauf, aufgrund fehlender Schmerzkontrolle, auf ein orales retardiertes Oxycodonpräparat. Diese zweifache Opioidrotation wird im Folgenden diskutiert. Aspekte wie Resistenzentwicklung, inkomplette Kreuztoleranz und genetische Polymorphismen werden mithilfe wissenschaftlicher Literaturrecherche beleuchtet.

Sekundäre Ursachen der Fettleber – Neues zur Pathogenese, rationalen Diagnostik und Therapie

Was ist neu? Sekundäre Ursachen der Fettleber sollten erkannt werden, da für diese oftmals Therapieoptionen bestehen. Sekundäre Ursachen einer Fettleber umfassen eine Hepatitis-C-Virusinfektion (HCV-Infektion), endokrinologische Erkrankungen, ernährungs- und darmassoziierte Erkrankungen sowie genetische Leber- und Stoffwechselerkrankungen. Medikamente können ebenfalls eine Fettleber hervorrufen. Die primäre Fettleber ist durch das Auftreten einer Steatosis hepatis ohne relevanten Alkoholkonsum oder andere Ursachen einer sekundären Fettleber definiert. Sie tritt gehäuft bei Patienten mit metabolischem Syndrom auf (hepatische Manifestation des metabolischen Syndroms). Basisdiagnostik umfasst die Abklärung eines metabolischen Syndroms sowie den Ausschluss eines relevanten Alkoholkonsums. Weiterführende Diagnostik erfolgt als Stufendiagnostik, bei der zunächst eine HCV-Infektion und Hypothyreose abgeklärt und Steatose-induzierende Medikamente abgefragt werden. Im nächsten Schritt sollten diagnostische Tests für Morbus Wilson, Hämochromatose, Zöliakie sowie Fettstoffwechselstörungen erfolgen. Eine erweiterte endokrinologische Abklärung sollte erwogen und bei weiterhin unklarer Ursache eine Leberbiopsie angestrebt werden. Häufige genetische Polymorphismen bei Fettlebererkrankung wurden in verschiedenen Genen wie PNPLA3, TM6SF2 und MBOAT7 identifiziert und begünstigen die Entwicklung und Progression einer Fettlebererkrankung bei unterschiedlichen Ätiologien wie metabolischem Syndrom, alkoholischer Lebererkrankung und HCV-Infektion. Dabei wirken diese Varianten additiv. Therapie bei sekundären Fettlebererkrankungen kann ein Fortschreiten der Fettlebererkrankung verhindern. Für eine Reihe sekundärer Ursachen existieren zielgerichtete Therapien.

ANCA-assoziierte Vaskulitiden – Update 2017

Was ist neu? Stratifizierung ANCA-assoziierter Vaskulitiden (AAV) Da genetische Polymorphismen bei AAV stärker mit dem ANCA-Typ (Proteinase 3 [PR3], Myeloperoxidase [MPO]) als mit dem Krankheitsphänotyp (Granulomatose mit Polyangiitis [GPA] vs. Mikroskopische Polyangiitis [MPA)) assoziiert sind, tritt die phänotypische Unterscheidung zwischen GPA und MPA in den Hintergrund. PR3- und MPO-ANCA sind außerdem prädiktiv für therapeutisches Ansprechen und Rezidivwahrscheinlichkeit. ANCA-Immunfluoreszenztest (ANCA-IFT) Der ANCA-IFT ist zur Diagnostik von AAV zugunsten eines Festphasenimmunoassays auf die ANCA Zielantigene Proteinase 3 und Myeloperoxidase entbehrlich. Pathogenese Bestimmte Untergruppen neutrophiler Granulozyten verstärken und unterhalten die Immunreaktion bei AAV, indem sie extrazelluläre Chromatinnetze bilden (NETs), auf denen sie PR3 und MPO präsentieren. Management von AAV Es gibt eine aktuelle Leitlinie der europäischen rheumatologischen und nephrologischen Fachgesellschaften zum Management von Patienten mit AAV. Ein oraler Komplement-5a-Rezeptor-Inhibitor hat sich in einer Proof of Concept-Studie bei AAV als wirksam erwiesen. IL-5-Antikörper sind für die hypereosinophilen Syndrome zugelassen und damit ein neues Therapieprinzip für die refraktäre eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA). Biomarker Es sind Biomarker zur Ergänzung der bislang klinischen Einschätzung von Remission, Rezidiv und therapeutischem Ansprechen in der Entwicklung, wovon der lösliche CD163-Marker im Urin eine große Trennschärfe aufweist und Marktreife erlangen dürfte.

Thrombozytenaggregationshemmer: Was sind die Risiken?

Blutungsereignisse, Arzneimittelwechselwirkungen und Therapieversagen sind relevante Risiken einer Therapie mit Plättchenaggregationshemmern. Die neuen Substanzen Prasugrel und Ticagrelor sind stärker wirksam als Clopidogrel und senken ischämische Ereignisse bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom effizienter. Sie erhöhen allerdings potenziell auch die Blutungsraten. Eine Therapie mit Clopidogrel birgt das Risiko einer Therapieresistenz bei bis zu 20% der Patienten, die u. a. auf genetischen Polymorphismen und Arzneimittelinteraktionen beruht. Für Prasugrel und Ticagrelor bestehen keine Hinweise, dass genetische Polymorphismen die Wirksamkeit beeinflussen. In Risikosituationen muss die Therapie jedoch sorgfältig angepasst werden, um unerwünschte Wirkungen zu minimieren: So wird bei Patienten >75 Jahre und/oder einem Körpergewicht <60 kg aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos eine Prasugrel-Dosisreduktion empfohlen. Ticagrelor ist in Kombination mit starken Cytochrom-P450–3A4-Hemmern kontraindiziert.

Thrombozytenhemmung im klinischen Alltag

Die Studienlage zum Benefit verschiedener Thrombozyten-Aggregationshemmer ist für viele Indikationen solide. Es gibt jedoch kontroverse klinische Situationen wie z. B. das Versagen einer antiaggregatorischen Therapie (Fall 1), das Vorliegen nicht konklusiver Evidenz für den Einsatz verschiedener Thrombozytenhemmer (Fall 2) oder die Komplizierung einer operativen Intervention durch irreversible Thrombozytenhemmung (Fall 3). Das Phänomen der Aspirin- oder Clopidogrel-Resistenz umschreibt allgemein das Auftreten ischämischer Ereignisse trotz adäquater antiaggregatorischer Therapie und kann durch Medikamenten-Malcomplicance, variable Bioverfügbarkeit, medikamentöse Interaktion oder genetische Polymorphismen bedingt sein. Bei der PAVK ist die optimale Thrombozytenhemmung zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse gegenwärtig unklar, da neuere Studien den Nutzen von Acetylsalicylsäure in Frage stellen. Die irreversible Aggregationshemmung durch GPIIb/IIIa Inhibitoren bei perkutaner koronarer Intervention kann bei Notwendigkeit eines zusätzlich operativen Vorgehens die Transfusion funktioneller Thrombozyten notwendig machen. Bei aller Selbstverständlichkeit, die der Thrombozytenhemmung mittlerweile zukommt, sind hier weiterhin relevante Entwicklungen zu erwarten.