COVID-19 in der Praxis – wann ambulant, wann stationär behandeln?

Zusammenfassung. Die Schweiz ist von der COVID-19-Pandemie stark betroffen. Das klinische Spektrum dieser Erkrankung hinsichtlich klinischer Präsentation und Verlauf ist breit. Eine korrekte initiale Beurteilung in der Praxis oder auf der Notfallstation ist wichtig und umfasst neben Anamnese und klinischer Untersuchung auch bildgebende Verfahren und Laboruntersuchungen. Die meisten Personen mit COVID-19 können ambulant behandelt werden. Eine Hospitalisation kann notwendig werden bei Kranken mit ausgeprägter COVID-19-Pneumonie oder weiteren Komplikationen, die vor allem in der 2. und 3. Phase der Erkrankung auftreten. Auch muss die Dynamik der Erkrankung in die Überlegungen mit einbezogen werden. Bei ambulanten Patientinnen und Patienten erfolgt in der Regel eine symptomatische Therapie, Antibiotika oder Kortikosteroide sind nicht indiziert.

Definition und Behandlung der A.-mesenterica-superior-Revaskularisations- und -Dissektions-assoziierten Diarrhö (SMARD-Syndrom) in Deutschland

Zusammenfassung Hintergrund Die A. mesenterica superior (AMS) wird im Rahmen von Pankreasresektionen (PR) und mesenterialen Gefäßeingriffen (MG) freigelegt und disseziert. Eine dadurch entstandene Schädigung des umliegenden ex- und intrinsischen vegetativen Nervenplexus kann zu einer passageren oder therapierefraktären Diarrhö führen. Fragestellung Die vorliegende Studie soll einen Überblick über den derzeitigen Stellenwert der AMS-Revaskularisations- und -Dissektions-assoziierten Diarrhö („superior mesenteric artery revascularisation and dissection-associated diarrhea“[SMARD]-Syndrom) in Deutschland geben. Material und Methoden Nach selektiver Literaturrecherche (SLR) mit der Fragestellung, ob und wie häufig eine postoperativ neu aufgetretene Diarrhö nach PR und MG vorkommt, wurde eine Onlineumfrage versendet. Ergebnisse Die SLR (n = 4) bestätigte, dass eine postoperativ neu aufgetretene Diarrhö eine häufige Komplikation nach Präparation zur Revaskularisation (RV) bzw. Dissektion (DIS) der AMS ist (Inzidenz ca. 62 %). Therapierefraktäre Verläufe sind selten 14 %. 54 von 159 Zentren beteiligten sich an der Umfrage. 63 % gaben an, eine AMS-RV/-DIS im Rahmen von PR oder MG durchzuführen. Der Durchschnitt an PR pro Zentrum lag 2018 bei 47 und bei 49 im Jahr 2019. Fünf MG erfolgten durchschnittlich in beiden Jahren pro Zentrum. Drei Patienten litten durchschnittlich am SMARD-Syndrom. Diskussion Diese Umfrage erfasst erstmals den derzeitigen Stellenwert des SMARD-Syndroms in Deutschland. Bisher fehlen Empfehlungen zur Therapie einer solchen Diarrhö. Die Ergebnisse zeigen, dass zunächst eine symptomatische Therapie erfolgen sollte. Aufgrund der Komplexität der Pathophysiologie sind kausale Therapieansätze bislang nicht entwickelt.

Aktueller Stand bei den endoskopischen Therapieverfahren der GERD (Endoplikation): GERDX, MUSE, EsophyX

ZusammenfassungDie gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD) beeinträchtigt durch ihre Symptome die Lebensqualität betroffener Patienten teils beträchtlich. Im Laufe der letzten Jahrzehnte zeigt die GERD eine zunehmende Prävalenz weltweit. Zugrunde liegt der GERD meist ein insuffizientes, weil strukturell defektes Ventil zwischen Magen und Speiseröhre. Zur Behandlung von GERD haben sich bis heute die Medikamentengruppe der Protonenpumpenhemmer (PPI) als konservative, rein symptomatische Therapie und die laparoskopische Fundoplikation (LF) in ihren Ausführungsvarianten zur Behebung der Ursache etabliert. In den letzten 2 Jahrzehnten wurden zunehmend neue Verfahren als Therapieoption entwickelt. Die Endoskopie verfolgt hierbei unterschiedliche Ansätze: Augmentierung mittels Injektionsverfahren, Stabilisierung des unteren Ösophagussphinkters mittels Radiofrequenzablation (RFA, Stretta-Prozedur) und Mukosaresektion (ARMS) bzw. Rekonstruktion des Ventilapparates mit Klammernahtgeräten (GERDX, MUSE, EsophyX). Abgesehen von der RFA haben sich vor allem die Klammerverfahren durchgesetzt. Die kurzfristigen Ergebnisse sind vielversprechend, Langzeitresultate jedoch noch kaum verfügbar. Auch randomisierte Vergleichsstudien zur LF sind rar.

Schilddrüsenfunktionsstörungen unter Immuncheckpoint-Inhibitor-Therapie

Zusammenfassung Schilddrüsenfunktionsstörungen gehören zu den häufigsten endokrinen Nebenwirkungen, die unter einer Immuncheckpoint-Inhibitor-Therapie auftreten können. Sie sind unter Anti-PD-1- („Anti-programmed cell death 1“) häufiger als unter Anti-CTLA-4-Antikörpern („Anti-Cytotoxic-T-lymphocyte-antigen-4“), und die Inzidenz steigt mit einer Kombinationstherapie an. Pathophysiologisch scheint eine destruktive Thyreoiditis ähnlich einer Postpartum-Thyreoiditis vorzuliegen, im Rahmen derer es meistens zu einer kurzen Hyperthyreosephase kommt, gefolgt von einer Hypo- oder Euthyreose. Auch die Entwicklung einer alleinigen Hypothyreose ist möglich. Therapeutisch steht Observanz der Hyperthyreose im Vordergrund mit Einsatz einer Betablocker-Therapie, wenn eine symptomatische Therapie erforderlich ist. Der Einsatz von Glukokortikoiden oder Thyreostatika ist nicht sinnvoll. Bei Entwicklung einer symptomatischen Hypothyreose mit einem TSH (Thyroidea-stimulierendes Hormon) von 5–10 μU/ml oder einem TSH > 10 μU/ml sollte unabhängig von der Symptomatik eine Levothyroxin-Therapie eingeleitet werden. Aufgrund der häufig oligo- oder asymptomatischen klinischen Präsentation sollte ein regelmäßiges Screening auf Schilddrüsenfunktionsstörungen und Hypophysitis, beginnend vor Immuntherapieeinleitung und hiernach monatlich in den ersten 6 Monaten, durchgeführt werden inkl. TSH, freiem Trijodthyronin (fT3), freiem Thyroxin (fT4), Cortisol und adrenokortikotropem Hormon (ACTH). Nach den ersten 6 Monaten können die Kontrollintervalle ausgeweitet werden. Die Entwicklung von Schilddrüsenfunktionsstörungen sollte in der Regel nicht zu einer Unterbrechung der Immuntherapie führen, da diese häufig transient, mild und einfach behandelbar sind.

Listeriose beim Chinchilla als Bestandsproblem – ein Fallbericht

ZusammenfassungEin 6 Jahre altes, weibliches Chinchilla aus einer kleinen Kolonie in Wohnungshaltung wurde wegen Lethargie und Anorexie vorgestellt. Neben einer durch Harnanalyse diagnostizierten Ketoazidose bestand Verdacht auf Sepsis. Die symptomatische Therapie erbrachte keine Besserung und das Tier wurde euthanasiert. Anhand von histopathologischen, immunhistologischen und bakteriologischen Untersuchungen wurde eine Infektion mit Listeria monocytogenes diagnostiziert. Der Erreger war auch im Kot von 2 weiteren Tieren im Bestand nachweisbar, von denen eines starb und das andere überlebte. Der Bestand wurde antibiotisch nach Resistenztest behandelt. Am Ende der 2-monatigen Beobachtungszeit lebten noch 3 von 7 Chinchillas. Der Fallbericht beschreibt den Nachweis der Listeriose bei als Heimtier gehaltenen Chinchillas in reiner Wohnungshaltung, die Pathogenese der Erkrankung, die Möglichkeiten der Diagnostik sowie die Therapie.

Update zum Management der Divertikulitis

Zusammenfassung. Es werden aktuell verschiedene Klassifikationssysteme für die Divertiukose und Divertikulitis verwendet. Die «Classification of Diverticular Disease» CDD basiert auf der heute standardmässigen Abklärung der Divertikulits mittels Schnittbildgebung und teilt in therapierelevante Gruppen ein, weshalb die Verwendung dieser Klassifikation sinnvoll ist. Die akute unkomplizierte Divertikulitis wird im Regelfall konservativ therapiert. Meist werden Patienten peroral oder intravenös antibiotisch behandelt. Mehrere über die letzten Jahre publizierten Studien zeigen, dass die alleinige symptomatische Therapie für die Mehrheit der Patienten mit unkomplizierter Divertikulitis keinen Nachteil gegenüber einer antibiotischen Therapie hat. Die akute komplizierte Divertikulitis mit einem relevanten Abszess oder einer Perforation wird interventionell oder operativ therapiert. Bei der operativen Therapie zeigt sich ein Trend weg von der klassischen Diskontinuitätsresektion nach Hartmann zur primären Anastomose oder bei schwerer Sepsis zu einem «Damage Control» Konzept. Bezüglich der elektiven Resektion im Intervall soll sich die Indikationsstellung an der Symptomatik des Patienten orientieren. Die Operationsindikation wird bei einer im Ausmass oder der Frequenz störenden Symptomatik gestellt. Die Anzahl der abgelaufenen Divertikulitisschübe ist nicht relevant. Chronische Komplikationen wie Fisteln und Stenosen stellen eine Operationsindikation dar.

Oft nur Nebenschauplatz, manchmal aber wegweisend – eine ektope ACTH-Sekretion als Beispiel eines paraneoplastischen Syndroms

Zusammenfassung. Eine paraneoplastische ACTH-Produktion tritt bei diversen Tumorentitäten auf, vor allem aber bei kleinzelligen Bronchialkarzinomen. Die Patienten präsentieren sich mit einem sekundären Cushing-Syndrom mit Hypokaliämie, arterieller Hypertonie, Hyperglykämie und Ödemen. Folgende drei Therapiesäulen bestehen: Eine Behandlung der Grunderkrankung, eine medikamentöse antihormonelle und eine symptomatische Therapie. Die Prognose eines ACTH-produzierenden Bronchialkarzinoms ist aufgrund der hohen Komplikationsrate insgesamt infaust. In unserem Fall lehnte die Patientin die Behandlung der Grunderkrankung ab, weshalb die palliative Behandlung mit symptomatischer Therapie in den Vordergrund rückte.

Entzündung beim Trockenen Auge – Informationen zu Diagnostik und Therapie durch Nutzung der wissenschaftlichen Online-Informationsplattform OSCB-Berlin.org

ZusammenfassungDas Trockene Auge gilt als häufigste Erkrankung in der Augenheilkunde. Sein pathophysiologisches Verständnis wurde in den letzten Jahrzehnten durch intensive Forschung wissenschaftlich klinisch und experimentell grundlegend erweitert. Das Spektrum der Erkrankung reicht von einer einfachen bis zu einer schwerwiegenden und komplexen Störung der funktionellen Anatomie der Augenoberfläche mit typischer Disparität zwischen den klinischen Befunden und der Symptomatik des Patienten. Die chronische Verletzung des Gewebes treibt verschiedene selbstverstärkende Regelkreise (vicious circles) an, die insgesamt zur progressiven Verschlimmerung des Krankheitsbildes führen. Dies kann Entzündungsvorgänge auslösen, die zur Entstehung einer immunmodulierten Entzündung und eines chronischen Schmerzsyndroms führen können. Beides ist relativ therapieresistent in der üblichen klinischen Praxis. Ein besserer Einblick in die pathophysiologischen Grundlagen hat viele Ansätze für Neuerungen in Diagnostik und Therapie des Trockenen Auges ermöglicht. Dennoch erfordert die Sicca-Praxis typischerweise hohen Zeitaufwand, bietet im Alltag meist nur symptomatische Therapie und ist oft unbefriedigend für den Patienten und auch für seinen Arzt. Daher erscheint das Trockene Auge nicht selten als ein eher schwer überschaubares und schwieriges Krankheitsbild. Die wissenschaftliche Informationsplattform des Berliner Forschungszentrums für die Augenoberfläche (Ocular Surface Center Berlin, OSCB-Berlin.org) hat sich zum Ziel gesetzt, das Verständnis der funktionellen Interaktionen an der Augenoberfläche zu verbessern und damit auch der Mechanismen bei der komplexen Pathophysiologie des Trockenen Auges und der chronischen Entzündung. Dies ist die Basis für einen aktuellen Überblick über Diagnostik und Therapie des Trockenen Auges auf verschiedenen Ebenen, die ein Verständnis für Kliniker und auch für Patienten erlauben.