Antihypertensive Therapie bei Niereninsuffizienz: welche Zielwerte, wie erreichen?

Zusammenfassung. Die Senkung des sitzend gemessenen Praxisblutdrucks ist auch bei Niereninsuffizienz der primäre Zielparameter zur Verminderung des kardiovaskulären Risikos. Da der physiologische nächtliche Blutdruckabfall («Dipping») bei Niereninsuffizienz oft fehlt, so dass der nächtliche Blutdruck teilweise höher liegt als am Tag, muss die Indikation zur 24-Stunden-Blutdruckmessung liberal gestellt werden. Der Praxisblutdruck soll zwischen 130 bis 139 mm Hg systolisch / 80 bis 89 mm Hg diastolisch liegen, der mittlere 24-Stunden-Blutdruck 10 mm Hg tiefer. Bei Nierenkrankheiten mit relevanter Proteinurie (> 0.5 – 1.0 g / 24 h) und bei Diabetikern mit Mikroalbuminurie (> 30 mg / 24 h) ist deren Reduktion ein zusätzliches Therapieziel, um progredienten Nierenfunktionsverlust zu verhindern. Liegt nach Erreichung der «kardiovaskulären» Blutdruckzielwerte immer noch eine relevante Proteinurie oder (bei Diabetes) Mikroalbuminurie vor, soll eine weitere Senkung des Blutdrucks versucht werden, falls dies toleriert wird: vermieden werden müssen Orthostase / Synkopen und diastolische Blutdruckwerte < 70). Der Nutzen einer Senkung auf < 130 systolisch ist auch bei eGFR < 20 ml / min / 1.73m2 nicht gezeigt. Wegen der zentralen Rolle von Zufuhr und Ausscheidung von Kochsalz bei der Pathogenese der Hypertonie bei Niereninsuffizienz müssen habituelle Salz-Überkonsumenten (mehr als etwa 9 g / 24 h) von dieser Gewohnheit abgebracht werden. Aus dem gleichen Grund sind Diuretika für die Blutdruckeinstellung bei Niereninsuffizienz obligat, auch bei fehlenden Zeichen der Volumenexpansion. Thiaziddiuretika müssen unterhalb einer eGFR von etwa 30 ml / min / 1.73 m2 durch Schleifendiuretika (Torasemid) ersetzt oder ergänzt werden. SGLT2-Hemmer wirken bei Diabetikern mit einer eGFR > 30 ml / min / 1.73 m2 adjuvant diuretisch. ACE-Hemmer und A2R-Blocker sind bei Proteinurien > 0.5 bis 1.0 g / 24 h und bei Diabetikern mit Mikroalbuminurie obligat, nicht jedoch in den anderen Fällen. Fast immer sind mindestens 2 Antihypertensiva notwendig; zumindest eines davon sollte abends eingenommen werden.