Μελέτη διαταραχών πήξης του αίματος σε ασθενείς με ηπατικά νοσήματα

Η κίρρωση χαρακτηρίζεται από σημαντικές αιμοστατικές διαταραχές. Μία αιτιολογική συσχέτιση μεταξύ της παράτασης των συμβατικών δοκιμασιών πηκτικότητας, όπως ο χρόνος προθρομβίνης ή το INR και ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (ΑΡΤΤ) με τον αιμορραγικό κίνδυνο σε ασθενείς με κίρρωση είχε για πολλά έτη θεωρηθεί δεδομένη αν και δεν αποδείχτηκε ποτέ. Κατά συνέπεια, έγινε ευρέως αποδεκτό ότι οι κιρρωτικοί ασθενείς αυτοπροστατεύονται από θρομβωτικά γεγονότα. Πολλά στοιχεία, ωστόσο, τα τελευταία έτη δείχνουν ότι η κίρρωση δεν θα πρέπει να θεωρείται πλέον μία υποπηκτική κατάσταση. Πρόσφατα ευρήματα δείχνουν ότι η παραγωγή θρομβίνης διατηρείται πλήρως ή αυξάνεται σε κιρρωτικούς ασθενείς εφόσον ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι >60Χ109/L καθώς άνω αυτού του ορίου το πλάσμα υποστηρίζει επαρκώς την παραγωγή θρομβίνης. Έχει επίσης δημοσιευτεί ότι οι κιρρωτικοί ασθενείς παρουσιάζουν διαταραχή της προπηκτικής ισορροπίας υπέρ της υπερπηκτικότητας όπως φαίνεται από τα χαμηλά επίπεδα των παραγόντων ΙΙ, V, VII, της αντιθρομβίνης και της πρωτείνης C και τις υψηλές τιμές του παράγοντα VIII και του λόγου παράγοντας VIII/πρωτείνη C. Είναι αξιοσημείωτο ότι υψηλά επίπεδα του παράγοντα von Willebrand (vWF) έχουν βρεθεί σε ασθενείς με κίρρωση τα οποία μπορούν να αντιρροπήσουν τον μειωμένο αριθμό και την διαταραχή λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων. Αυτά τα ευρήματα συμβαδίζουν με παρατηρήσεις των τελευταίων ετών ότι οι κιρρωτικοί ασθενείς δεν προστατεύονται από υπερπηκτικά γεγονότα, όπως θρόμβωση της πυλαίας φλέβας (ΘΠΦ) ή άλλες εν τω βάθει φλεβικές θρομβώσεις παρά την σημαντική παράταση των συμβατικών χρόνων πήξεως. Ωστόσο, η άμεση συσχέτιση του θρομβωτικού δυναμικού με την κλινική έκβαση σε κιρρωτικούς ασθενείς δεν έχει έως τώρα μελετηθεί. Συνεπώς, στην παρούσα αιμοστατική μελέτη διερευνήσαμε τον βαθμό της υπερπηκτικότητας σε θρομβοπενικούς ασθενείς με κίρρωση διαβαθμούμενης βαρύτητας και ασθενείς με χρόνια ηπατική νόσο χωρίς κίρρωση, όπως επίσης την συσχέτιση της υπερπηκτικότητας με επιπλοκές σχετιζόμενες με την πυλαία υπέρταση, την ΘΠΦ και την θνητότητα. Ενενήντα-τρεις ασθενείς με κίρρωση (Child-Pugh class A/B/C: 31/31/31) και θρομβοπενία (αριθμός αιμοπεταλίων <150Χ109/L), 40 ασθενείς με χρόνια ιογενή ηπατίτιδα χωρίς κίρρωση και 40 υγιή άτομα μελετήθηκαν. Σε όλους τους ασθενείς και τα υγιή άτομα εκτιμήθηκαν τα εξής: INR, APTT, ινωδογόνο, προπηκτικοί παράγοντες (II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII), παράγοντες που ευνοούν την αιμόσταση όπως συμπλέγματα θρομβίνης-αντιθρομβίνης (ΤΑΤ) ως δείκτη παραγωγής θρομβίνης, D-διμερή, φυσικοί αντιπηκτικοί παράγοντες (αντιθρομβίνη, πρωτείνη C, πρωτείνη S), ο vWF και ο λόγος VIII/πρωτείνη C. Η βαρύτητα της κίρρωσης εκτιμήθηκε με την κατάταξη κατά Child-Pugh και το model for end-stage liver disease (MELD). Ογδόνταένας από τους 93 ασθενείς με αριθμός αιμοπεταλίων >60Χ109/L (Child-Pugh class A/B/C: 27/27/27) μελετήθηκαν στο Πρωτόκολλο Α το οποίο ανέλυσε την συμμετοχή των εξής παραγόντων στην κλινική έκβαση: INR, APTT, ινωδογόνο, συμπλέγματα ΤΑΤ, D-διμερή, αντιθρομβίνη, πρωτείνη C, πρωτείνη S, και MELD. Όλοι οι ασθενείς (93) μελετήθηκαν στο Πρωτόκολλο Β το οποίο ανέλυσε την συμμετοχή των εξής παραγόντων στην κλινική έκβαση: παράγοντες II, V, και VIII, αντιθρομβίνη, πρωτείνη C, vWF, τον λόγο VIII/πρωτείνη C και το MELD. Δύο μοντέλα πολυπαραγοντικής ανάλυσης εφαρμόστηκαν και στα δύο πρωτόκολλα: το μοντέλο 1, το οποίο δεν συμπεριέλαβε το MELD, και το μοντέλο 2 το οποίο συμπεριέλαβε το MELD. Στο Πρωτόκολλο Α, το INR δεν συμμετείχε στην πολυπαραγοντική ανάλυση ταυτόχρονα με το MELD στο Model 2 . Οι παρατηρήσεις μας δείχνουν ότι μία αναδιαμόρφωση της αιμοστατικής ισορροπίας υπέρ της υπερπηκτικότητας συμβαίνει στην κίρρωση. Οι κιρρωτικοί ασθενείς με υψηλά επίπεδα συμπλεγμάτων ΤΑΤ και vWF και υψηλές τιμές του λόγου παράγοντας VIII/πρωτείνη C έχουν σημαντικά μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν επιπλοκές όπως ασκίτης, κιρσορραγία ή ΘΠΦ κι έχουν υψηλότερη θνητότητα. Η μέτρηση των ανωτέρω παραμέτρων θα μπορoούσε να συμβάλλει στην διαβάθμιση κινδύνου των κιρρωτικών ασθενών όσον αφορά την κλινική τους έκβαση και συνεπώς στην ανάπτυξη ανάλογων θεραπευτικών στρατηγικών.