Incident Reporting and Analysis

2015 ◽  
pp. 854-869
Keyword(s):  
Incident Reporting

Erfassung, Häufigkeit, Ursachen und Präventionvon Medikationsfehlern - eine kritische Analyse

2012 ◽  
Vol 69 (6) ◽  
pp. 347-352 ◽  
Author(s):  
Meyer-Massetti ◽  
Conen
Keyword(s):  
Critical Incident ◽  
Incident Reporting ◽  
Trigger Tool ◽  
Critical Incident Reporting

Medikationsfehler machen bis zu 50% der Behandlungsfehler im Gesundheitswesen aus und sind somit zentral für Verbesserungsprojekte zur Optimierung der Patientensicherheit. Voraussetzung für die effiziente Umsetzung von Verbesserungsprojekten ist die Anwendung Evidenz-basierter Methoden für die Erfassung Institutions-spezifischer Medikationsprobleme. Die in der Fachliteratur empfohlenen Methoden haben unterschiedliche Stärken und Schwächen, zeigen aber kaum Überschneidungen bei der Identifizierung von Medikationsproblemen. Während die Analyse von Critical Incident Reporting Systemen insbesondere schwerwiegende Zwischenfälle identifiziert, ist Trigger Tool effizient und kostengünstig. Eine Kombination dieser beiden Methoden ist empfehlenswert. Evidenz-basierte Daten im Bereich Verbesserungsprojekte sind limitiert, existieren unter anderem jedoch für den Einsatz klinischer Pharmazeuten, die Implementierung elektronischer Hilfsmittel (elektronische Verschreibung, Barcoding) und das Vier-Augen-Prinzip. Voraussetzung ist zudem eine breite Unterstützung durch die Führungsebene eines Unternehmens.

CIRRNET® - Aus Fehlern lernen, eine Erfolgsgeschichte

2012 ◽  
Vol 69 (6) ◽  
pp. 341-346 ◽  
Author(s):  
Frank ◽  
A. Hochreutener ◽  
Wiederkehr ◽  
Staender
Keyword(s):  
Critical Incident ◽  
Incident Reporting ◽  
Critical Incident Reporting ◽  
Who Klassifikation

CIRRNET® (Critical Incident Reporting & Reacting NETwork) ist das Netzwerk lokaler Fehlermeldesysteme der Stiftung für Patientensicherheit der Schweiz. Um großflächig aus Fehlern zu lernen und Schäden zu verhindern wird das Netzwerk seit 2006 gemeinsam mit der Schweizerischen Gesellschaft für Anästhesiologie und Reanimation (SGAR) betrieben und zählt aktuell 39 Gesundheitsinstitutionen aller vier Sprachregionen der Schweiz zu seinen Netzwerkteilnehmern. Weitere Institutionen schließen sich laufend an. In CIRRNET® werden lokale Fehlermeldungen auf überregionalem Niveau dargestellt und zugänglich gemacht, nach WHO-Klassifikation kategorisiert und von Fachexperten analysiert. Die CIRRNET®-Datenbank bietet einen soliden Datenpool mit fachlich unterschiedlichen Fehlerberichten und liefert die Basis für die Identifikation von relevanten Problemfeldern in der Patientensicherheit. Diese Problemfelder werden gemeinsam mit Fachpersonen unterschiedlichster Expertise analysiert und Empfehlungen zur Vermeidung dieser Fehler (Quick-Alerts®) entwickelt. Die Quick-Alerts® sind einerseits durch die medizinische Fachliteratur, andererseits auf Basis der Mitarbeit und Stellungnahmen der entsprechenden medizinischen Fachgesellschaften und Berufsgruppen breit abgestützt und stoßen in Fachkreisen auf große nationale und internationale Akzeptanz. Zudem bietet die CIRRNET®-Datenbank allen angeschlossenen CIRRNET®-Teilnehmern im "Closed User Bereich" der CIRRNET®-Homepage die Einsicht in alle Fehlermeldungen und die Verwendung dieser Fehlerberichte für betriebsinterne Lernzwecke. Eine Gesundheitsinstitution muss nicht jeden Fehler selbst machen - sie kann von den Fehlern anderer lernen, sich mit anderen Gesundheitsinstitutionen austauschen und durch das vorhandene Wissen zur Förderung der eigenen Patientensicherheit beitragen. Die Zahl der Nutzer, die wachsende Zahl teilnehmender Spitäler sowie das positive Echo der' Professionals' zeigen, dass CIRRNET® sein Ziel, Fehler nicht nur zu registrieren, sondern sie systematisch zu analysieren und sie überregional zugänglich zu machen, erreicht.

scholarly journals Barriers to Incident Reporting among Nurses: A Qualitative Systematic Review

2021 ◽  
pp. 019394592199944
Author(s):  
Moataz Mohamed Maamoun Hamed ◽  
Stathis Konstantinidis
Keyword(s):  
Systematic Review ◽  
Methodological Quality ◽  
Incident Reporting ◽  
Negative Consequences ◽  
Incident Reporting Systems ◽  
Qualitative Systematic Review ◽  
Blame Culture ◽  
Critical Appraisal Skills ◽  
Definition Of

Incident reporting in health care prevents error recurrence, ultimately improving patient safety. A qualitative systematic review was conducted, aiming to identify barriers to incident reporting among nurses. Joanna Briggs Institute methodology for qualitative systematic reviews was followed, with data extracted using JBI QARI tools, and selected studies assessed for methodological quality using Critical Appraisal Skills Program (CASP). A meta-aggregation synthesis was carried out, and confidence in findings was assessed using GRADE ConQual. A total of 921 records were identified, but only five studies were included. The overall methodological quality of these studies was good and GRADE ConQual assessment score was “moderate.” Fear of negative consequences was the most cited barrier to nursing incident reporting. Barriers also included inadequate incident reporting systems and lack of interdisciplinary and interdepartmental cooperation. Lack of nurses’ necessary training made it more difficult to understand the importance of incident reporting and the definition of error. Lack of effective feedback and motivation and a pervasive blame culture were also identified.

Mandatory Incident Reporting as a Means to Counter C/B Terrorism: Moving from Accident-based to Incident-based Systems

2020 ◽  
Vol 11 (1) ◽  
Author(s):  
Tarun Krishnakumar
Keyword(s):  
National Security ◽  
Incident Reporting ◽  
Destructive Potential

AbstractTerrorism involving the use of chemical, biological, radiological, or nuclear (CBRN) weapons is as dangerous a threat in practice as it is controversial a topic in national security policymaking. While none seriously dispute the destructive potential of a successful CBRN attack, the rarity of such incidents raises important and contentious questions relating to the optimal levels of resource dedication required to deter, prepare for, and respond to these threats.

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