scholarly journals National critical incident reporting systems relevant to anaesthesia: a European survey

2014 ◽  
Vol 112 (3) ◽  
pp. 546-555 ◽  
Author(s):  
S. Reed ◽  
D. Arnal ◽  
O. Frank ◽  
J.I. Gomez-Arnau ◽  
J. Hansen ◽  
...  
Keyword(s):  
Critical Incident ◽  
Incident Reporting ◽  
European Survey ◽  
Incident Reporting Systems ◽  
Reporting Systems ◽  
Critical Incident Reporting

National Critical Incident Reporting Systems Relevant to Anaesthesia

2014 ◽  
Vol 58 (5) ◽  
pp. 268
Author(s):  
S. Reed ◽  
D. Arnal ◽  
O. Frank ◽  
J. I. Gomez-Arnau ◽  
J. Hansen ◽  
...  
Keyword(s):  
Critical Incident ◽  
Incident Reporting ◽  
Incident Reporting Systems ◽  
Reporting Systems ◽  
Critical Incident Reporting

scholarly journals Enhancing patient safety by integrating ethical dimensions to Critical Incident Reporting Systems

2021 ◽  
Vol 22 (1) ◽  
Author(s):  
Kai Wehkamp ◽  
Eva Kuhn ◽  
Rainer Petzina ◽  
Alena Buyx ◽  
Annette Rogge
Keyword(s):  
Patient Safety ◽  
Clinical Ethics ◽  
Critical Incident ◽  
Critical Incidents ◽  
Incident Reporting ◽  
Biomedical Ethics ◽  
Incident Reporting Systems ◽  
Ethical Conflicts ◽  
Reporting Systems ◽  
Critical Incident Reporting

Abstract Background Critical Incident Reporting Systems (CIRS) provide a well-proven method to identify clinical risks in hospitals. All professions can report critical incidents anonymously, low-threshold, and without sanctions. Reported cases are processed to preventive measures that improve patient and staff safety. Clinical ethics consultations offer support for ethical conflicts but are dependent on the interaction with staff and management to be effective. The aim of this study was to investigate the rationale of integrating an ethical focus into CIRS. Methods A six-step approach combined the analysis of CIRS databases, potential cases, literature on clinical and organizational ethics, cases from ethics consultations, and experts’ experience to construct a framework for CIRS cases with ethical relevance and map the categories with principles of biomedical ethics. Results Four main categories of critical incidents with ethical relevance were derived: (1) patient-related communication; (2) consent, autonomy, and patient interest; (3) conflicting economic and medical interests; (4) staff communication and corporate culture. Each category was refined with different subcategories and mapped with case examples and exemplary related ethical principles to demonstrate ethical relevance. Conclusion The developed framework for CIRS cases with its ethical dimensions demonstrates the relevance of integrating ethics into the concept of risk-, quality-, and organizational management. It may also support clinical ethics consultations’ presence and effectiveness. The proposed enhancement could contribute to hospitals’ ethical infrastructure and may increase ethical behavior, patient safety, and employee satisfaction.

scholarly journals Medikationssicherheit im Home Care Bereich

Pflege ◽  
2016 ◽  
Vol 29 (5) ◽  
pp. 247-255 ◽  
Author(s):  
Carla Meyer-Massetti ◽  
Evelyne Krummenacher ◽  
Barbara Hedinger-Grogg ◽  
Stephan Luterbacher ◽  
Kurt E. Hersberger
Keyword(s):  
Home Care ◽  
Critical Incident ◽  
Incident Reporting ◽  
Incident Reporting Systems ◽  
Reporting Systems ◽  
Critical Incident Reporting

Zusammenfassung. Hintergrund: Obwohl medikationsassoziierte Probleme zu den häufigsten unerwünschten Ereignissen im Gesundheitswesen gehören, ist nur wenig über ihre Art und Prävalenz im Home Care Bereich bekannt. Die Verwendung eines Critical Incident Reporting Systems (CIRS) für eine kostengünstige und effiziente Erfassung von Medikationsfehlern zur späteren Trendanalyse ist in der stationären Versorgung etabliert, im ambulanten Bereich aber noch wenig verankert. Empfehlungen zum Format existieren kaum. Ziel: Das Ziel dieser Arbeit war, ein Fehlermeldesystem spezifisch für die Erfassung der Medikationssicherheit im Home Care Bereich zu realisieren. Methode: Am Beispiel einer Schweizer Spitex-Organisation wurde ein manuelles CIRS für den Home Care Bereich literaturbasiert entwickelt, pilotiert und implementiert. Resultate: Das finale Formular lieferte bei guter Akzeptanz durch die Mitarbeitenden und limitiertem Zeitaufwand erste qualitative Hinweise zu Medikationsfehlern im Home Care Umfeld. Am häufigsten erfolgten Meldungen zum Prozessschritt «Richten» (Vorbereiten der Medikamente) in Form von Unterlassung (30 %), falscher Dosierung (17,5 %) und falschem Zeitpunkt (15 %). Als Hauptursache für Fehler gaben die meldenden Personen die Arbeitsbedingungen an (37,9 %), wobei insbesondere Unaufmerksamkeit (68,2 %), Zeitdruck (22,7 %) und Unterbrechungen durch den Klienten (9,1 %) die Auslöser waren. Schlussfolgerungen: Diese Hinweise waren nützlich für eine Trendanalyse, um zukünftige Interventionen zu planen. Hinsichtlich des Systems ist die Weiterentwicklung zu einem elektronischen CIRS wünschenswert, um den Zeitaufwand für Erfassung und Auswertung zu optimieren und eine nationale Verknüpfung der Fehlermeldungen zu ermöglichen.

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