Die Identifizierung der Adenom-Karzinom-Sequenz mit ihren korrespondierenden molekulargenetischen Veränderungen hat entscheidend zum Verständnis der Pathogenese des kolorektalen Karzinoms (KRK) beigetragen. Aufgrund des häufigen biallelischen Verlustes, bzw. der Inaktivierung bestimmter Tumorsuppressorgene (APC, p53 u.a.) wird dieser Karzinogeneseweg üblicherweise «suppressor pathway» genannt. Hierfür charakteristisch ist eine genetische Instabilität auf chromosomaler Ebene. Nicht alle genetischen Veränderungen, die in der Kolonkarzinogenese eine Rolle spielen, lassen sich jedoch in dieses lineare Tumorprogressionsmodell einordnen. So entwickelt sich ein Teil der hereditären und sporadischen KRK auf dem Boden einer genetischen Instabilität auf DNA-Ebene (nachgewiesen als sog. Mikrosatelliteninstabilität, MSI). Dieser Weg der Kolonkarzinogenese wird auch «mutator pathway» genannt. Während sich die Familiäre Adenomatöse Polyposis (FAP) dem «suppressor pathway» zuordnen lässt, folgen die hereditären nicht-polypösen kolorektalen Karzinome (HNPCC) typischerweise dem «mutator pathway». Obwohl sich wahrscheinlich die meisten MSI-Karzinome ebenfalls aus kolorektalen Adenomen entwickeln, gibt es erste Hinweise, dass ein Teil der MSI-Tumoren möglicherweise aus bestimmten hyperplastischen Polypen über sog. «serrated adenoma» entsteht (sog. «serrated pathway»). In dieser Übersicht sollen die unterschiedlichen Wege der Kolonkarzinomentstehung dargestellt werden. Neben den molekularen Veränderungen sollen die morphologischen und klinischen Korrelate, die diese Karzinogenesewege kennzeichnen, aufgezeigt werden. Abschliessend werden praxisrelevante Aspekte des Themas diskutiert.